老年人合理用药有所为有所不为
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□北京大学第一医院 老年内科主任医师 刘梅林
多年前，我在心内科工作期间，忙碌于心血管病急危重症患者的救治并掌握了冠心病介入治疗技术。当时，我认为老年内科是一个“万金油”科室，重点工作是安宁疗护。转入老年内科工作后，我对老年人疾病的理解变得深入，工作理念也发生了深刻变化，认识到发展老年心血管病专业和老年人综合管理的重要性，明白介入治疗固然是挽救生命的重要手段，但更关键的是如何防治心血管疾病，尤其是如何预防心血管事件的发生。
老年群体的特殊性不言而喻，诊治老年人疾病，犹如修理一辆老旧的汽车，可能进修理厂前零件尚能运转，还能勉强驾驶，但若一味追求完美，更换的零件越多，整车反而可能越快散架。在老年病治疗中，必须“有所为有所不为”，如何在多病共存、多药联用的复杂局面中求得平衡，实现患者最大获益，是老年内科医生必须时刻牢记的使命。
老年患者用药
须遵循个体化原则
伴随年龄增长，老年人器官功能减退、功能状态呈现出异质性，药物代谢特征也与年轻人迥异：药物半衰期、血药浓度、作用时间发生变化，药物相互作用风险增加，对药物耐受性也存在明显的个体差异。因此，在为老年患者开具处方药物时，必须充分考虑其特殊的病理生理变化，比如机体水分和肌肉含量减少，脂肪比例增加，即使体重不变，脂肪也会呈向心性分布，这些均会影响药物的分布与代谢。比如胃肠运动改变，无论是便秘还是腹泻，都会影响药物作用时间。再比如肝肾功能随年龄增长自然减退，肾小球滤过率与肝脏代谢能力均下降，这些因素共同构成了药物不良反应和相互作用的潜在基础。
在老年医学领域，由于针对老年人尤其高龄老年人的高质量临床证据缺乏，更多的是形成专家共识而非指南，且未必适用于老年人，尤其是高龄老年患者，而许多已在成年人群中证实有效的干预措施，也未必能够使老年患者获益。在老年内科的临床治疗中，使用抗栓药物时必须时刻警惕出血风险，使用β受体阻滞剂时需关注是否存在心率过缓，并需格外关注扩血管药物可能诱发的低血糖反应。
常见疾病用药
如何权衡决策
心血管病合并多种危险因素，临床决策中需反复权衡利弊。比如减重，哪些老年人真正需要减重、如何减少肌肉丢失，均需审慎判断。在部分情况下，患者不减重或保持体重稳定反而生存期更长，若减重过快，抵抗力下降，一旦跌倒卧床，不仅生活质量降低，继发肺部感染可能致命。
以高尿酸血症为例，临床常用的降尿酸药物不良反应不容忽视：别嘌醇存在导致剥脱性皮炎的风险；非布司他因增加心血管事件的风险被美国食品药品监督管理局添加黑框警告；苯溴马隆存在导致肝肾功能损伤的风险。对于这些存在显著副作用的药物，在老年患者群体中使用与否、如何使用，均需进行精准的个体化权衡，使用过程中应监测不良反应并格外关注药物相互作用。
慢性肾脏病的管理同样面临挑战。多数老年患者的肾功能已处于衰退状态，在多重用药的背景下，若自行服用了所谓“护肾”药物或者“养生保健品”，反而可能对肾功能造成严重损害，加速肾衰竭进程。当前，社会层面的管理和公众舆论对该种危害尚未给予充分重视，基于此，我今年在两会期间提出建议，希望将肾脏病管理纳入慢性病防控体系，从源头上减少肾功能不全及尿毒症的发生。
对于他汀类药物，临床上应持积极态度，临床研究证据提示其安全性和心血管病防治的益处，但在75岁以上老年患者中应进行个体化评估并合理使用。必须注意的是，随着剂量增加，不良反应的发生率也相应升高。老年人肢体疼痛本就常见，多走路、拉伸锻炼均可引起，究竟是否为他汀类药物的不良反应需要仔细鉴别。老年患者常因肌肉症状停用他汀类药物，导致动脉粥样硬化斑块迅速进展，心血管事件甚至发生致死性事件时有发生。此外，他汀类药物引起真正肝损害的比例很低，但肝酶轻微升高颇为多见，是否为肝损害，同样需要鉴别。轻中度肾功能不全时使用他汀类药物利大于弊，但进展至尿毒症期后，不良反应和药物相互作用可能超过治疗获益。服用他汀类药物的老年患者若发生认知功能异常，应进行鉴别诊断是否与药物相关。
抗栓治疗是双刃剑，在发挥抗栓作用的同时可能导致出血，停用抗凝药物又可能发生血栓，临床决策常陷入两难境地。相关指南虽依据肾功能、体重等指标给出了诸多推荐，但影响药物抗栓疗效的潜在因素复杂，既包括个体生理特点、合并疾病、药物间相互作用，也涉及药物与食物乃至中药和保健品的相互影响。以医院老年内科团队牵头的全国80家医院联合进行的老年人使用小剂量阿司匹林真实世界研究为例，研究中期结果显示，50毫克与100毫克剂量相比，缺血性事件未见增加，而出血风险明显降低，这对稳定的老年冠心病患者颇具临床价值。此外，新型口服抗凝药同样存在个体差异和药物相互影响，应给予老年人群特别关注、进行个体化评估并持续监测出血风险。
源头防控
正视多重用药风险
除心血管病外，合理用药还涉及诸多与其相关或看似无关的慢性病领域。慢阻肺病的患者气道阻力增高时需使用β受体激动剂，而心血管病患者可能需使用β受体阻滞剂，临床治疗中需尤其关注二者的治疗矛盾。此外，当前老年人带瘤生存比例不断上升，化疗、放疗及免疫治疗均可能对心血管系统造成损害，引发药物相互作用，这也是合理用药必须统筹考虑的重要领域。
对于高血压这一老年人常见病，80岁以上老年患者的治疗并非“降得越低越好”，应充分平衡获益与风险，在患者能够耐受的前提下进行个体化降压治疗，逐步达到降压目标。许多老年人因跌倒、头晕就诊，接诊医师未能仔细询问病史，未能测量立卧位血压，未能识别直立性低血压。尤其对于高龄衰弱患者，应确立合理的血压目标值，高度警惕直立性低血压及药物相互作用。临床上通常从最小剂量开始给药，优先选择长效制剂，因为老年人每日服药一次易于坚持，每日多次用药容易发生混淆或漏服、错服。虽然多药联合有时是必然选择，但将两种或三种药物做成单片复方制剂直接使用的做法，对老年人来说利弊并存。老年人使用复方制剂时，建议从标准剂量的二分之一或更低剂量起始，并根据病情逐渐调整。
面对老年患者，临床上应当追求的从来不是某个指标的绝对达标，而是患者整体的最大获益。在这一系统工程中，临床药师与临床医师的深度合作，共同为治疗方案堵漏把关，减少对老年患者的药物不良反应，对于实现最大获益至关重要。在源头上做好疾病防控，在治疗过程中应重视患者的生活质量，谨慎选择治疗药物，多做减法，尽量减少使用非必要药物。此外，帮助老年人保持健康生活方式、积极面对疾病和衰老，保持生命活力、促进健康长寿，对于深入实施积极应对人口老龄化国家战略有重要意义。
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