多学科团队切除“静默的”胸腔巨瘤
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近日，中南大学湘雅医院胸外科主任高阳和副主任常睿敏团队联合该院多学科团队，成功为一名18岁患者完整切除重达3.89千克的胸腔巨大肿瘤。患者术后左肺复张良好，无声音嘶哑、无呼吸困难。目前已顺利康复出院。这一极具挑战性的高难度手术的背后，不仅有缜密的多学科协作机制与精准的术中操作技巧...
近日，中南大学湘雅医院胸外科主任高阳和副主任常睿敏团队联合该院多学科团队，成功为一名18岁患者完整切除重达3.89千克的胸腔巨大肿瘤。患者术后左肺复张良好，无声音嘶哑、无呼吸困难。目前已顺利康复出院。
这一极具挑战性的高难度手术的背后，不仅有缜密的多学科协作机制与精准的术中操作技巧，还给公众留下了值得深思的健康警示。
□特约记者 严丽 通讯员 朱泉 陈彦霖
今年18岁的患者小林（化名）在半年前备战高考期间，于一次体检中偶然发现左侧胸腔内有一个巨大的占位性病灶。CT检查提示，该病灶大小为18.2厘米×13.5厘米×26.8厘米，几乎占据了小林的整个左侧胸腔。他的左肺严重受压，心脏明显右偏。病灶还包绕着第4和第5后肋，并突入左侧背部肌间隙。
小林当时并无明显的不适症状，家属遂决定推迟到高考之后再进一步就医。
高考结束后，小林辗转多家医院，均因病情复杂未能获得收治，最终到中南大学湘雅医院就诊。
手术切除是唯一的选择
患者入院后病情较预判更为严峻。复查CT提示，肿瘤实性成分较前明显增大，心肺受压程度进一步加重。两次穿刺活检均未检出明确的恶性肿瘤证据，仅提示占位内可见极少量纤维组织，伴淋巴细胞浸润。然而，因肿瘤持续增大，患者的生命安全受到严重威胁。
胸外科团队迅速启动全院多学科会诊，组织重症医学科、麻醉科、放射科、病理科、输血科、心脏大血管外科、放射介入科、肿瘤科及医务部共同开展病例讨论。
在讨论过程中，多学科专家一致认为，手术切除是现阶段唯一的治疗方案，但手术本身面临多重挑战。
现有影像资料提示病变有肉瘤的可能。不过，因无恶性肿瘤病理证据，患者无法进行任何后续治疗。如术中证实为恶性肿瘤，手术可能无法做到完整切除肿瘤，仅能达到缓解瘤体压迫的目的。患者术后出现局部复发、胸腔内转移、切口转移及远处转移的风险较高，后续还需继续接受全身性治疗。
因肿瘤体积巨大，患者术中发生大出血的风险极高，需于术前进行自体备血，以应对术中可能发生的出血情况。同时，患者抗凝促凝平衡易出现紊乱，极易发生出血或栓塞，进而引发相关并发症。
最为严重的是，由于患者麻醉后肌肉松弛，巨大瘤体移位会进一步压迫心脏和健康肺组织，可能引发呼吸循环抑制，需在麻醉前置入体外膜肺氧合（ECMO）进行支持治疗。术后患者还存在发生心肺功能不全、肺水肿、出血的风险，仍需维持ECMO支持一段时间。
最终，经多学科讨论，治疗团队确定了纵隔病损切除术（左侧开胸）﹢胸腔粘连松解术（左侧）﹢肋骨病损切除术（第4肋和第5肋）﹢ECMO置管的治疗方案。
多学科协作保证手术安全
术前，重症医学科团队于局部麻醉条件下预先置入ECMO，保障麻醉诱导阶段患者呼吸循环功能稳定。麻醉科团队完成麻醉插管操作。输血科提前完成自体备血，以应对术中大出血风险。
针对术前预先置入ECMO的原因，高阳解释，存在巨大胸腔占位的患者在麻醉诱导、体位改变等过程中，因肌张力下降、胸腔结构改变及肿物移位，气道或肺血管易受更严重的压迫，进而引发急性氧合障碍，这是术前必须预置ECMO的核心原因。“肿瘤与机体之间维持着一种脆弱的‘平衡’，一旦打破，后果可能极为凶险。”高阳说。
术中，高阳、常睿敏团队采用左侧开胸入路操作，精细分离并切除累及第4、第5肋骨的肿瘤组织，在减少不必要组织切除的同时，最大限度保留患者机体功能，最终完整切除肿瘤及受累肋骨。
术后测量显示，肿瘤大小为30.5厘米×21厘米×12.5厘米，重量达3.89千克。患者于术后次日成功撤离ECMO，术后1周拔除胸腔引流管，顺利出院。最终的病理结果提示，该肿瘤为巨大脂肪瘤伴非典型增生，存在交界性肿瘤风险，需后续密切随访。
无症状肿瘤的健康提示
一个近4千克的肿瘤病灶几乎占据整个左侧胸腔，患者却未出现咳嗽、胸闷、胸痛等不适症状，甚至可正常备考、生活，该情况令不少人感到困惑。
高阳指出，巨大胸腔占位对肺功能的影响，并非完全取决于肿物体积大小，还与肿瘤生长速度、压迫方式以及机体代偿能力密切相关。“本病例中，患者肿瘤长期缓慢生长，肺组织在持续受压过程中逐渐适应。部分肺组织虽出现膨胀不全，但健侧肺及残余肺组织通过代偿仍可维持基本呼吸功能，因此患者日常生活中未出现明显症状。”据此，高阳提出3点健康提醒。
第一，需重视定期体检，对体检异常结果应保持关注。由于肿瘤生长缓慢，身体逐渐耐受，巨大胸腔肿物可在较长时间内处于“静默”状态，仅能通过体检或影像学检查偶然发现。本例患者即为高考体检时检出异常。尤其对于青年人群，即便无明显症状，也不可忽视体检报告上的异常提示，需及时完成进一步检查。
第二，如发现胸腔占位，应尽早前往具备相应资质的专业医疗中心接受规范评估。本例患者先后两次穿刺活检均未明确病理定性，诊疗一度陷入困境。高阳指出，巨大胸腔占位或纵隔占位的诊治涉及影像、病理、麻醉、呼吸循环支持等多个领域，需在具备多学科协作能力的医疗中心完成系统评估，方可制定安全合理的个体化治疗方案。
第三，无明显不适不代表可拖延观察。本例患者因暂时无明显症状推迟治疗半年，在此过程中，肿瘤实性成分明显增大，心肺受压程度加重，手术风险显著升高。高阳强调，对于已明确的胸腔占位性病变，即便暂无明显症状，也应在专科医生指导下密切随访或尽早干预，切勿因“无明显不适”错失最佳治疗时机。