协同有力带动基层能力提升
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□中共金寨县委卫生健康工委 朱煜
近年来，安徽省六安市金寨县围绕医保基金安全可持续运行、医保经办服务提质增效、医保支付方式改革落地见效等目标，在医保管理模式上大胆创新、积极实践，构建了涵盖总额付费控制、慢特病精细化管理等多维度的工作体系，扎实推进紧密型县域医共体建设。
健全协同管理体制
2021年11月，金寨县在全省率先成立县委卫生健康工委，统管医疗、医保、医药部门党组织和党员，建立“三医”协同工作机构，健全快速决策和工作推进机制，统筹制定综合医改工作重要政策和措施。
整合县内医疗资源，重置三级医疗卫生服务网络，设置7个县域医疗次中心，牵头医院向次中心派驻专家团队和基层服务团队，提升次中心服务能力，使次中心具备内、外、妇、儿、中医康复等学科的诊疗能力，达到二级综合医院标准，充分发挥辐射周边乡镇的作用。16个普通乡镇卫生院主要开展急诊急救、转诊对接、公共卫生和医养融合等工作。
该县每月召开一次县域医共体运行分析会，每月召开一次县委卫生健康工委会议，每季度召开一次综合医改专题会议。同时，强化基金分析和数据监测及结果运用，建立医保基金“月分析、季调度、年清算”工作机制，将参保居民总住院率、县域内就诊率、医保基金县内支出占比等指标纳入监测，明确评分区间，实行“开卷考试”，监测结果与主要负责人年薪和职工绩效兑现比例等挂钩。
实行“两个包干”机制
金寨县落实符合条件的县域医共体总额付费政策，完善包干机制，探索适宜基层的门诊支付方式。
实行医保基金县域总额预算“大包干”管理。每年将城乡居民医保基金按人头科学合理编制总额预算，包干给县域医共体使用，建立结余留用、合理超支分担机制，促进医疗机构通过精细化管理、强化健康管理服务、完善绩效考核体系等措施，实现当年“大包干”基金结余。包干基金已连续6年实现结余，每年结余率在5%左右。
推行慢特病医保基金“小包干”。抓住慢特病患者管理切口，探索将慢特病患者门诊、住院按人头付费，实行医保基金“小包干”，以结余留用为激励措施，引导基层医疗卫生机构以慢特病患者健康管理为突破口，建立“盯住大病、管住慢病、关注特困”工作机制。目前，慢特病患者年住院率下降20%以上，逐步实现“居民少生病、医生有活干、基金稳支出”的目标。
严格落实城乡居民医保基金预付政策，每月5日前按预算基金90%预拨给县域医共体牵头医院，次年4月县医保局委托会计师事务所对上年城乡居民医保基金和职工医保基金收支情况开展审计，并根据审计报告及时与医药机构清算到位。
实施县域医共体包干结余资金惠民政策。制定外请专家手术（会诊）和特殊病种补助实施方案，将县域医共体包干结余资金切块用于支付县外专家到县内开展手术（会诊）费用和县内治疗恶性肿瘤等大病患者15%专项补助。
探索实施中医适宜技术和康复类按床日付费试点。实施中医适宜技术优势病种按病种付费，充分发挥中医药在预防保健治疗、康复等方面的作用，进一步提高医保基金使用绩效。同时，探索开展康复类疾病按床日付费工作，以解决长期康复治疗因付费标准较低而分解住院的问题。
增强服务供给能力
在医疗卫生服务供给方面，县医保局牵头在县中医医院和4家乡镇卫生院建设智慧共享中心药房，通过智能化手段实现县域医共体内中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调剂煎煮、集中配送、质量管理一体化，提高药品供应保障能力，进一步推动中医药服务便捷可及。
此外，县医保局牵头，以县人民医院为招采主体，开展全县公立医院血透、介入、骨科、检验试验和普通医用耗材等公开招标，平均价格同比降幅达40.17%，同时开展非集采中药饮片招采，年度节约医保基金1500余万元，减少居民自付费用520余万元。
在医保服务方面，金寨县强化数智赋能，为全县定点医药机构开通医保电子凭证结算功能，使用率达85%以上。为全县27家定点医疗机构和330个村（社区）卫生室（站）配齐“刷脸支付”设备408台，提高医保便捷服务能力。开发金寨医保“码上懂”小程序，将医保参保、待遇保障、异地就医等医保政策制成42个动画短视频，转换成金寨医保“码上懂”二维码，并将其嵌入安徽医保公共服务小程序，上线“皖事通”，实现办事居民“进门即可扫、看后即会办”。
目前，金寨县县域内医保基金支出占比由44.5%提高到68.21%，县域内基层医保基金支出比例由13.16%增长到27.49%，乡镇卫生院医疗卫生服务能力得到大幅提升，慢特病患者年住院率由84.96%下降至64.16%。县域医共体包干基金连续6年实现收支结余，县域内基层医疗卫生机构按病组（DRG）付费结算率超100%，保障医疗卫生机构可持续运行。