基金

本版从行业观察、经验分享、趋势分析等维度，聚焦《实施细则》对构建基金监管新格局带来的影响，探讨医疗与医保协同治理的发展方向。

从国内实践看，目前少有医院可以完整实现“医保基金监管垂类大模型、全病历语义解析、收费与物流联动、人机协同迭代”的全链条闭环体系，但有的医院已在某些环节进行探索。

随着数智技术在医疗领域的应用不断深化，医保行业应主动把握制度与技术融合的关键窗口期，深刻认识医保基金监管与医疗服务的内在关系，将数智技术全面融入医保基金监管各环节，既提升监管效能、守住基金安全底线，也推动医疗事业高质量发展，助力健康中国建设落地见效。

医保基金监管从来都不是单方面的“约束”，而是医保经办机构与医疗机构并肩，共同守护好、使用好百姓的“救命钱”。

随着医保基金监管体系的持续完善、监管力度不断增强，医院里从院长到临床医生，都已充分意识到医保合规的重要性。

在此背景下，数智技术的深度介入已不是医保管理的“可选项”，而是医保基金监管高质量发展的“必选项”，更是推动医保管理提质增效、治理现代化的关键抓手。

广东省某家医院依托医院级人工智能（AI）平台，在病案质控、电子病历管理、围手术期管理等场景推进应用，为质量安全管理与基金监管贯通提供技术基础。

医保基金监管数智化并非没有现实基础，但多数仍处于单点开展的阶段。

同时，将人工判定的合规边界、特殊案例等补充内容反向输入大模型，进而持续优化算法规则，弥补AI的专业缺口，促进垂类AI的升级迭代，提升医保基金监管的准确率，助力医疗服务能力升级。

在数字端，利用通用大模型，系统广泛采集医保领域业务数据，进行模型训练和构建，定制医保基金监管垂类大模型，并结合自然语言处理技术，自动解析病历、处方、诊疗记录等文本数据，精准识别重复收费、虚假就医、违规用药等欺诈骗保风险点，完成对数据的初筛与疑点标注。

对于有预谋的欺诈骗保行为，AI则能为监管部门提供完整清晰的证据链以加大打击力度，使其无处遁形，让医保基金监管兼具“硬度”与“温度”，建立安全性与发展性兼备、情感性与规范性并存的医保监管体系，推动医保事业高质量发展。

推动数智技术在医保基金监管中落地，核心是立足医保监管实际需求，构建“技术赋能﹢人工校验﹢持续优化”的闭环体系，聚焦“人机协同”“全要素穿透”两个方向，让数智技术真正成为医保监管的智能助手，推动行业形成重视技术、应用技术、依赖技术的监管格局。

随着技术的持续突破和制度的不断完善，AI与医保基金监管的深度融合将成为推动我国医保事业高质量发展的重要路径。

随着今年4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的正式实施，这一问题有望得到缓解。