细则落地医保监管迎来何种新局
{"id":"510784","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"细则落地 医保监管迎来何种新局","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-05-11 08:49:52","condition":"来源： 健康报 ","thumb": ""}
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已自今年4月1日起施行。监管如何实现从“管住”到“管好”？医疗机构如何在《实施细则》下规范发展？本版从行业观察、经验分享、趋势分析等维度，聚焦《实施细则》对构建基金监管新格局带来的影响，探讨医疗与医保协同治理的发展方向。
校准“尺子” 让规则公平、透明、可预期
□张漠
随着医保基金监管体系的持续完善、监管力度不断增强，医院里从院长到临床医生，都已充分意识到医保合规的重要性。但一些医院管理者反映，医院不怕飞行检查，而怕规则不清、尺度不明，怕“你说违规就违规、说罚多少就多少”。随着今年4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的正式实施，这一问题有望得到缓解。《实施细则》在基金使用、监督管理、法律责任等方面，将原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。这不仅是解决医保监管执法实践困境的重要探索，也进一步对齐了诊疗行为和医保监管执法的“颗粒度”，让医生在诊疗中少一些后顾之忧。
针对医保监督执法中存在的不确定性，《实施细则》对“模糊地带”予以明确。比如，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，《实施细则》明确认定其属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。对按病种付费下的违法行为认定、基金损失计算方式及时点确认等问题，《实施细则》也作出了细化，让违规处罚的标准有了清晰的依据。这不是简单地给监管“加码”，而是在努力划清违规与合规的边界——只有知道什么是合规、怎样会踩线，医务人员才能专注于治病救人，而不是在“更好地治疗”和“合理地花钱”之间纠结和试探。
《实施细则》坚持宽严相济、惩教结合的原则。“严”的一面，《实施细则》建立了协议处理、行政处罚、刑事追责的衔接机制，确保法律责任全面落实，形成有力震慑。“宽”的一面，《实施细则》确立了“轻微不罚”和“初次不行政处罚”的适用标准，让那些规范经营的医疗机构不会因为偶尔的管理疏漏而被“一棍子打死”。《实施细则》通过宽严相济、惩教结合，让医疗机构有了纠错空间，从而激发行业自我规范的积极性，旨在达到惩戒极少数、教育大多数的效果。
《实施细则》的另一个亮点是致力于构建一种权责更对等的治理格局。根据《实施细则》，当医保经办机构违反服务协议时，定点机构有权要求纠正，或者提请医保部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。这是在构建一个保障医疗机构正当权益的制度化通道，让医疗机构不再是单向的被监管对象，而成为治理体系中平等的一方主体。
医保基金监管从来都不是单方面的“约束”，而是医保经办机构与医疗机构并肩，共同守护好、使用好百姓的“救命钱”。《实施细则》是推进医保监管走向更加公平、透明、可预期，消弭医疗、医保之间的信息不对称的重要一步。当然，制度的生命力在于执行。要让这份“公平、透明、可预期”真正落地，还需在操作层面持续打磨。期待未来能够建立违规认定的案例指导机制，定期发布典型场景的裁量基准说明，通过不断校准裁量尺度，减少“同案不同判”的现象；同时完善申诉救济渠道，对于医疗机构因规则理解偏差导致的违规，给予其整改纠错的机会而非一步到位的处罚，让规则既有“牙齿”，也有“温度”。
数智赋能已成“必选项”
□首都医科大学附属北京同仁医院医保办副主任 唐佳骥 中央民族大学管理学院 张璇 沈澈
当前，医保基金结算业务量呈数倍增长，监管场景愈发复杂、环节不断增多、链条持续拉长，传统人工监管模式已难以应对海量、繁杂、动态的医保数据，无法实现对基金使用全流程、全方位的有效监管。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》提出，定点医药机构应当加强信息化建设。在此背景下，数智技术的深度介入已不是医保管理的“可选项”，而是医保基金监管高质量发展的“必选项”，更是推动医保管理提质增效、治理现代化的关键抓手。
单点开展智慧化应用
随着数智技术在医疗领域的应用不断深化，医保行业应主动把握制度与技术融合的关键窗口期，深刻认识医保基金监管与医疗服务的内在关系，将数智技术全面融入医保基金监管各环节，既提升监管效能、守住基金安全底线，也推动医疗事业高质量发展，助力健康中国建设落地见效。
从国内实践看，目前少有医院可以完整实现“医保基金监管垂类大模型、全病历语义解析、收费与物流联动、人机协同迭代”的全链条闭环体系，但有的医院已在某些环节进行探索。比如，北京市某家医院搭建基于全病历的医保智能审核系统，围绕事前预防、事中监管、事后监控推进按病组（DRG）付费全流程精细化管理。浙江省某家医院利用处方云审核、医保规则引擎、异常用药识别和基金使用数字画像等技术或手段，推动医保管理向数据驱动转变。广东省某家医院依托医院级人工智能（AI）平台，在病案质控、电子病历管理、围手术期管理等场景推进应用，为质量安全管理与基金监管贯通提供技术基础。江苏省某家医疗集团探索病历内涵质控、医保垂类大模型和区域智能监管，向集团化、区域化场景拓展。
医保基金监管数智化并非没有现实基础，但多数仍处于单点开展的阶段。下一步应将分散的数据、规则、模型和人工复核机制整合起来，形成“AI识别线索—人工校验边界—部门协同处置—结果反馈优化”的闭环治理体系。
路径聚焦协同和全要素
推动数智技术在医保基金监管中落地，核心是立足医保监管实际需求，构建“技术赋能﹢人工校验﹢持续优化”的闭环体系，聚焦“人机协同”“全要素穿透”两个方向，让数智技术真正成为医保监管的智能助手，推动行业形成重视技术、应用技术、依赖技术的监管格局。
以人机协同监管提升医疗服务能力。在数字端，利用通用大模型，系统广泛采集医保领域业务数据，进行模型训练和构建，定制医保基金监管垂类大模型，并结合自然语言处理技术，自动解析病历、处方、诊疗记录等文本数据，精准识别重复收费、虚假就医、违规用药等欺诈骗保风险点，完成对数据的初筛与疑点标注。让技术替代人工完成高重复度、大体量的基础性工作，大幅提升数据筛查效率。在人工端，医保监管人员凭借专业知识与实践经验，进一步校验大模型输出的疑点标注，明确大模型的漏判、误判等问题，厘清合理诊疗边界。同时，将人工判定的合规边界、特殊案例等补充内容反向输入大模型，进而持续优化算法规则，弥补AI的专业缺口，促进垂类AI的升级迭代，提升医保基金监管的准确率，助力医疗服务能力升级。
将医疗信息全要素纳入，实现穿透式全覆盖监管常态化。在医疗物资要素方面，依托AI监管医保基金资金流与医疗用耗物流，借助AI“数据大脑”，对人员信息、收费数据、医疗器械设备相关材料进行深度挖掘与匹配分析，将医院的“进销存”物流数据与医保结算数据实时比对，有效甄别账实不符、虚构库存等异常资金流或物流问题，实现从采购、物流到收费结算的全链条监管，筑牢医保基金使用的前端防线。在医疗行为要素方面，利用AI自然语言处理技术解析包括主诉、病史、诊断、治疗方案等各类诊疗信息，并与该疾病通常的科学诊治流程比对，对患者的治疗方案进行费用与效果模拟，预警其中缺失的关键环节或超限度的药品及检查，从而实现就医全流程监管、穿透式覆盖，确保医保基金的每一分钱都被花在“刀刃上”。
推动AI与监管深度融合
随着技术的持续突破和制度的不断完善，AI与医保基金监管的深度融合将成为推动我国医保事业高质量发展的重要路径。
未来，要持续推进AI海量数据获取与标准化建设，打破医疗、财务、物流等多领域数据壁垒，整合各类医保相关数据，建立统一标准，筑牢监管的数据根基。推动监管前置，充分发挥AI预测功能，做到提前干预和实时预警违规风险，协助医院建立自查闭环，推动其主动规范医疗行为、优化医疗手段。持续优化AI算法，精准区分医生合理诊疗误差与恶意欺诈骗保行为，结合信用机制对误差行为通过完善预警模型积极规避并采取包容性有限处理；对于有预谋的欺诈骗保行为，AI则能为监管部门提供完整清晰的证据链以加大打击力度，使其无处遁形，让医保基金监管兼具“硬度”与“温度”，建立安全性与发展性兼备、情感性与规范性并存的医保监管体系，推动医保事业高质量发展。
缩小刚性执法与柔性服务的“温差”
□四川省泸州市纳溪区卫生健康局医政股 刘倩
作为基层医政管理者，我们的日常工作重点围绕“规范”与“发展”的主题展开。在医保基金严监管的新趋势下，医疗机构普遍面临合规焦虑与发展困境。这倒逼我们深入思考，医保监管的刚性红线究竟如何界定？广大医疗机构该如何在守牢合规底线的前提下，实现稳健生存与长远发展？
规范开展人文关怀
医保监管核心逻辑是刚性执法、守住底线。在打击“假患者、假病情、假票据”欺诈骗保行为的高压态势下，任何以财物、利益诱导就医的行为，都是不可触碰的红线。明确骗保范畴，本质是堵塞监管漏洞、斩断利益链条，从源头保障医保基金安全，这是维护全体参保人员根本利益的必然要求。但一些惩处案例，也暴露了医保监管政策刚性执行与柔性服务之间的“温差”，折射出行业发展的深层矛盾。
一方面，部分中小医疗机构、基层医护人员对医保政策学习不及时、理解不深入，合规意识薄弱，对赠品发放、收费编码使用等关键合规要点认知模糊；另一方面，当前监管体系尚未为医疗人文关怀的合理边界划定清晰的弹性空间，使得一些“人文关怀”行为被判定为“诱导住院”。以往粗放经营、“打擦边球”、靠小恩小惠维系患者的模式早已行不通。医保严监管新常态下，医疗机构必须转变发展理念，重构合规经营、高质量发展的生存路径。如何在坚守基金安全底线的同时，为医疗机构合理开展人文服务留出余地，成为行业亟待破解的现实课题。
在此形势下，医疗机构需意识到，自身的核心竞争力源自扎实的医疗质量与专业服务能力。以血液透析中心为例，透析充分性达标率、并发症防控效果、血管通路专业维护水平、候诊服务效率、院感控制标准等核心指标，是赢得患者认可、筑牢生存根基的根本。医疗机构需坚守“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”要求，将其作为服务行为的核心准则，以专业实力立足行业、赢得长远发展。
另外，人文关怀必须在合规框架内落地。医疗机构可将暖心之举转化为专业、规范的便民服务。比如，设置便民服务角，提供明码标价、自愿购买的早餐、饮品等，杜绝无偿赠送。同时，优化就诊流程，提前开放候诊区域，为患者提供热水、休息座椅、空调等，让人文关怀合规落地、有据可依。
建立长效管理机制
面对《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》要求，医疗机构需建立全流程合规管理机制。事前准备环节，成立医保合规专项小组，定期开展自查自纠，全面梳理药品耗材进销存信息、财务凭证、电子病历、收费明细等关键资料，提前排查合规风险。事中应对环节，指定专人对接检查工作，按要求规范提供资料，做好沟通衔接。事后整改环节，对检查发现的问题建立台账，并逐项整改，及时上报，形成闭环管理。同时，主动引入智能监管系统，将“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”嵌入诊疗、收费全流程，实现违规行为实时监控、提前预警，从源头规避合规风险。
医疗机构还需将医保政策、法律法规、违规案例警示等内容，纳入医务人员常态化培训体系，实现全员覆盖、入脑入心。可以通过典型案例剖析、专题培训、警示教育等多种形式，让“基金安全人人有责”的理念深入人心，引导全体医护人员知敬畏、存戒惧、守底线，从思想根源杜绝违规行为发生。
能行稳致远的，从来不是耍小聪明、“打擦边球”的医疗机构，而是始终坚守合规底线、提升专业能力、真正为患者解病痛省费用的医疗机构。医疗机构应把监管处罚案例当作行业转型的“警示钟”、合规发展的“动员令”，彻底告别野蛮生长，坚定不移走专业化、规范化、高质量发展之路。