破解老年综合征“发现难”问题
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□中南大学湘雅三医院老年医学科副主任护师汤观秀主管护师何悦在中南大学湘雅三医院老年综合评估联合门诊的诊室里，护理专家与老年科医生并肩而坐。在医生梳理慢性病用药的同时，护理专家拿出综合量表对就诊的老年患者进行评估。该门诊已累计服务老年患者500余人，很多老人和家属在这里第一次听说“...
□中南大学湘雅三医院老年医学科副主任护师 汤观秀 主管护师 何悦
在中南大学湘雅三医院老年综合评估联合门诊的诊室里，护理专家与老年科医生并肩而坐。在医生梳理慢性病用药的同时，护理专家拿出综合量表对就诊的老年患者进行评估。该门诊已累计服务老年患者500余人，很多老人和家属在这里第一次听说“老年综合征”，第一次拿到了量身定制的老年综合征诊疗方案。
湘雅三医院老年综合评估联合门诊护士为老年患者进行躯体功能测试。 （医院供图）
从病房“长出来”的门诊
我国已进入中度老龄化社会。据统计，约75%的老年人患有多种慢性病，其中相当比例同时伴有老年综合征，包括跌倒、衰弱、认知障碍、肌少症、多重用药等问题。在传统专科诊疗模式下，老年患者辗转多个科室，各科医嘱互不相通，隐藏在疾病背后的功能衰退易被忽视。很多老人和家属觉得走不动是“正常”，记性差是“老糊涂”，不了解这些问题属于老年综合征，更不知道它们可以被评估和干预。
老年综合评估是对老年患者躯体功能、认知心理、社会支持等进行多维度系统评估，找出被忽视的问题，进而制定个体化干预方案，是老年医学核心技术之一。
2018年，中南大学湘雅三医院老年医学科在病房组建评估小组，开始试点实施老年综合评估技术。当时湖南省内系统开展这项技术的医院还不多，为了补上技术短板，团队先后派出5名骨干医护人员赴北京市、上海市学习，归来后反复实践、精进评估技术。
随着评估越做越多，护理团队逐渐认识到，评估发现的问题，需要医生作出临床决策，也需要护士执行、监督落实干预方案。医护并肩，效能倍增。2023年11月，老年综合评估联合门诊开诊，护士参与门诊评估和干预方案制定。
“双筛双干预”打造闭环
老年综合评估维度多、耗时长。每个老人都做全套评估，门诊量难以承载，但只做简单问询，又可能漏掉真正有需要的人。联合门诊护理团队把评估分成两步：对所有就诊老人先进行初筛，快速完成对躯体、认知、营养等核心维度的筛查，发现预警信号；随后，将初筛结果为阳性的老人纳入“标准版”筛查进行深入评估，全面了解老年人健康状况、功能损害情况及安全风险。团队自主研发的电子化评估系统支撑了整个流程，结构化存储所有数据，使其可追踪、可对比。
评估后，每名老人都会拿到一套基础方案，包括营养指导、运动处方等。对通过评估确诊有特定老年综合征的老人，护士与老年专科医生协同，有针对性地推进专项干预：对衰弱者，侧重营养强化和进行渐进式抗阻训练；对跌倒高风险者，同步进行平衡训练和居家环境改造指导；对肌少症患者，开展握力、步速动态监测并配合蛋白质摄入指导；对认知障碍者，则纳入从量表筛查到非药物干预的完整管理闭环。
对于共病数量多、用药复杂的老人，评估和干预仍不够，需要多学科支持。联合门诊为此组建了老年共病多学科诊疗（MDT）团队，组织老年医学科、药学、营养、康复等多个学科的专家共同讨论。曾有一名老年患者主诉食欲减退、头晕，日常服用药物多达16种，MDT团队为他重新梳理用药方案，停用重复和不适当药物，精简处方，患者症状明显改善。
从评估到干预，再到随访，联合门诊为老年人打通了完整的服务链，护理团队持续跟踪、动态调整，建立管理闭环。联合门诊坚持“不做完美的标准方案，只做适合每个患者的方案”的原则，找到对每位老人最有效的着力点，根据老人的习惯和意愿制定方案，从老人易操作的起点开始，让他们能长期坚持下去。
护理团队在扎实开展评估服务的基础上，逐步推广评估技术、培育专业人才。在院内，护理团队积极开展老年综合评估技术相关培训课程。在院外，护理骨干承接了湖南省老年专科护士培训、长期护理保险失能等级评估员的师资培训，开设老年综合评估技术相关培训课程，还多次受邀在省级老年护理学会上授课，通过真实案例和实操演示进行现场教学。
让老人知道这些事
随着服务持续深化，护理团队愈发意识到一个根本问题：很多患者的老年综合征被拖得严重时才来就诊，是因为他们完全不知道有这种疾病，更不了解筛查和治疗手段。
因此，护理团队主导实施“银发护航”科普项目，创作科普内容并交由相关专科医生审核把关。他们编写了科普书籍《老年综合征大百科》《科学养老这么做！》《老年人科学就医全攻略》，用平实的语言解读临床上老人常遇到的问题、容易忽略的信号。但很多老人不看书，于是护理团队继续拍视频、录制音频，几年间创作了百余部科普视频，教会家属识别疾病的早期信号，教会老人在家进行跌倒风险自测，以情景短剧的形式说明挂号、缴费、取药等就医流程。这些视频在门诊候诊区和社区义诊现场循环播放，不少家属拍回去给老人反复看。此外，护理团队制作了标准化宣教手册，内容覆盖各种老年综合征，在医院门诊发放。
为延伸服务触角，护理团队还走进养老机构，为超过200名老人做了系统评估，帮助养老院更精准地掌握老人的健康风险和照护需求，同时发放上述标准化宣教手册，确保科普内容科学、准确。
培养可独立开展老年综合评估的护理专业人才，需经过系统化培训与长期临床积累，他们需要掌握评估、干预、心理、护理及医防融合的综合能力。同时，一次完整的老年综合评估包含初筛、方案制定等环节，所需时长远高于普通门诊。培养难度大、服务耗时长，双重因素叠加，进一步加大护理人力缺口。
未来，团队将持续推进人才培训与队伍建设，进一步向社区和家庭延伸评估服务，让更多老人了解老年综合征的就医途径并接受干预服务。
主题：在医生梳理慢性病用药