四大学术组织更新心力衰竭分型标准
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左心室射血分数（LVEF）是代表人体心脏泵血功能的重要指标。正常人的LVEF通常介于50%和70%之间，60%左右属于理想状态。目前，心力衰竭（以下简称心衰）最关键的分型方法是以由心脏超声测定而来的LVEF作为核心指标。后续的个体化临床用药方案也主要据此制定。
6月29日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）、世界心脏联盟（WHF）继2021年推出首版心衰通用定义共识后，再次推出《心力衰竭第二版通用定义专家共识》。
《共识》明确，既往全球统一的LVEF固定分界值分型标准存在明显缺陷，不再强制全球统一使用LVEF截断值。同时，《共识》还对心衰通用定义进行了一系列更新，本期邀请相关领域专家做介绍。
□中国医师协会高血压专业委员会副主任委员 河北省人民医院副院长、主任医师 郭艺芳
当前，心衰已成为全球性重大公共卫生难题。人口老龄化、肥胖、糖尿病、高血压等心衰高危因素形势愈发严重。此次推出的《共识》统一了全球心衰沟通、科研和统计标准等，有助于提升心衰早期筛查、疾病预防能力，缩小不同地区间的诊疗差距，最终改善全球心衰患者的长期预后。
旧分型体系存在多重局限
目前，临床上主要根据LVEF指标将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF介于40%和49%之间）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。
随着心脏影像技术、人工智能筛查技术的普及，心衰尤其是射血分数保留的心衰的患病率逐年攀升。这些变化使得心衰旧分型体系的短板日益凸显。
一是全球心衰诊断标准、临床试验入组标准差异极大。LVEF固定截断值存在人群偏差，性别、种族、年龄会影响LVEF正常参考范围。单纯依靠固定数值分型易造成诊疗偏差。此外，LVEF的心脏超声测量存在误差，亚洲人群、女性的正常LVEF基线更高，射血分数轻度降低的心衰人群治疗获益与分型边界长期存在争议。
二是心衰病因仅简单划分为缺血和非缺血两类，大量可靶向治疗的特殊心肌病被忽视，不利于精准诊疗。
三是缺少对心衰动态病程的标准化描述，临床对心功能改善、疾病缓解、完全恢复的界定模糊。
四是不同国家和地区的心衰病因谱差异巨大。医疗资源、社会经济差距带来的诊疗不平等长期未被纳入定义体系。
五是早期无症状心脏损伤患者的筛查和干预价值未在分型系统中得到充分强调。
提出可灵活调整的新分型
根据《共识》，心衰是由心脏结构性或功能性异常引发的临床综合征，核心表现为肺循环/体循环淤血、心排血量下降，伴随特征性症状与体征。
《共识》明确，不再强制全球统一使用LVEF截断值，同时淡化射血分数轻度降低的心衰的独立核心分型地位。依据疾病轨迹，《共识》将心衰分为三类可灵活调整的临床表型。
一是射血分数降低的心衰，即LVEF显著下降，可从经典的HFrEF标准化神经内分泌治疗中获益。《共识》认为，临床医生可结合患者的性别和人种来微调判定阈值。
二是射血分数保留的心衰，即LVEF接近或处于正常范围，但需结合淤血、舒张功能、充盈压综合判断。
三是射血分数改善的心衰（HFimpEF），即既往被确诊为HFrEF，经规范治疗后，LVEF提升约10个百分点且超过40%。
需要注意的是，LVEF改善并不代表疾病痊愈，患者仍存在心室重塑、心律失常、心衰再住院风险，必须长期维持GDMT（心衰“新四联”核心治疗方案）治疗与定期随访。
兼顾地域差异和技术更新
《共识》首次将地域、社会经济差异纳入心衰标准化定义体系，明确全球心衰病因谱存在巨大分化。《共识》指出，在高收入欧美国家，冠心病是超过50%的心衰患者的首要病因。在撒哈拉以南非洲地区，缺血性心脏病占比不足10%，但高血压心脏病、风湿性心脏病、围产期心肌病高发。酒精性心肌病是东欧地区国家重要的心衰致病因素。恰加斯病（美洲锥虫病）是拉丁美洲安第斯区域国家的特殊心衰病因。在东亚和南亚地区国家，慢性阻塞性肺疾病是心衰的重要诱因之一。
《共识》提出，收入水平、教育程度、医疗可及性、人种、性别等社会因素会显著影响心衰发病风险、诊断时机与远期死亡率，低收入、医疗资源匮乏人群的住院与死亡风险显著升高。《共识》同时呼吁针对弱势人群开展早期筛查，缩小全球心衰诊疗的不平等。
总的来看，此次发布的《共识》是2021年首版的重要升级，旨在形成一套兼顾标准化与个体化的全球统一体系。《共识》的创新点可概括为四点。第一，革新LVEF分型逻辑，淡化固定截断值的核心地位，以疾病动态轨迹划分三类心衰表型。第二，完整保留A—D心衰分期，强调心衰一级预防地位。第三，建立标准化心衰病因分类体系，推动精准病因诊疗。第四，细化心衰病程分层，明确区分恶化与失代偿心衰，同时纳入全球地域差异及社会健康差异等关键因素。
需要提醒的是，《共识》指出，该文件属于动态“活文件”，随着人工智能辅助心电图筛查技术、心脏影像技术及新型靶向药物等的迭代升级，定义体系会持续更新完善。