江苏南京：深耕家庭病床拓展家医服务内涵
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江苏省南京市卫生健康委基层卫生健康处处长赵宁南京市疾控中心基层卫生健康指导科科长王志勇行动不便的老年人、术后康复期患者、长期卧床的慢性病患者，如何在家中获得连续、规范、可负担的医疗服务？江苏省南京市以家庭医生签约服务为切入点，将家庭病床设到居民家中，把优质服务送到群众床边。202...
江苏省南京市卫生健康委基层卫生健康处处长 赵宁 南京市疾控中心基层卫生健康指导科科长 王志勇
行动不便的老年人、术后康复期患者、长期卧床的慢性病患者，如何在家中获得连续、规范、可负担的医疗服务？江苏省南京市以家庭医生签约服务为切入点，将家庭病床设到居民家中，把优质服务送到群众床边。2024—2025年，南京市131家基层医疗卫生机构中，已有90家开展家庭病床服务，机构覆盖率达68.7%，累计建床3894张次。家庭病床服务在南京市基层卫生服务体系中打下了较为扎实的基础。
把建床嵌入签约服务链
过去，家庭医生签约服务往往停留在建档、随访、开药等基础环节。对于失能、半失能、高龄、术后康复及终末期患者而言，仅依靠电话随访、门诊复诊，难以满足其连续性照护需求；而长期滞留医院，又可能会出现“压床”现象，造成医疗资源低效利用。
南京市找准破题方向，将家庭病床服务作为家庭医生签约服务的延伸项目统筹设计。基层医疗卫生机构优先为已签约居民开展建床评估；对尚未签约但符合建床指征的患者，在建床时同步引导完成签约，让家庭医生成为居家医疗服务的主体。针对一些患者出院后仍需连续医疗照护，但部分基层医疗卫生机构不具备住院承接条件的现实情况，南京市依托医联体，打通基层医疗卫生机构家庭病床与医联体牵头医院实体病床的双向转诊通道。上级医院病情稳定、进入康复阶段的患者，可下转至基层开展家庭病床服务；一旦患者病情出现变化或超出基层医疗卫生机构处置能力，则及时上转至上级医院，形成“评估—建床—巡诊—转诊—撤床”的完整服务链条。
基层强服务区级重统筹
与普通住院床位不同，家庭病床的核心不在于“床”，而在于家庭医生能否把适宜的医疗、护理、康复及用药指导等服务送到居民家中。秦淮区红花社区卫生服务中心自2019年起推进医养结合家庭病床服务，组建由全科医生、护士、药师、中医针灸科医师等专业骨干构成的服务团队，依托社区卫生服务站，配齐全科、中医、护理等专业力量，深入周边小区及养老机构开展家庭病床服务。服务涵盖抽血化验、健康宣教、血压血糖监测、伤口换药拆线、压疮护理、针灸理疗、居家康复训练、膀胱冲洗、鼻饲管更换等13项内容。截至目前，该中心已服务辖区7家养老机构、600余名居民，累计建立家庭病床1000余张次，管理服务时长4万余天，家庭医生出诊1万余次。
家庭病床服务能否落地见效，不只考验基层医疗卫生机构，更考验区级层面的统筹协调能力。鼓楼区将家庭病床服务纳入医养结合整体布局，区级财政每年安排400万元用于医养结合相关工作，对符合建床条件、签订家庭病床协议且规范开展家庭病床服务的机构，按每床每月200元标准给予补助；建立“街道﹢社区卫生服务中心﹢社区”协同机制，将家庭医生嵌入社区治理网格。目前，鼓楼区13个街道、120个社区的1122个网格群均匹配对应的家庭医生。针对高龄老人，家庭医生每月开展上门巡诊；经评估符合条件的，为其设立家庭病床，每周入户提供诊疗、护理、康复及慢性病管理等服务1~2次，服务模式逐步由“群众上门求助”向“网格主动发现、团队主动承接”转变。
从区域运行数据来看，南京市家庭病床建设呈现中心城区支撑成熟、郊区持续补齐短板的格局。2025年，鼓楼区建床637张次、建邺区438张次、秦淮区223张次，三区建床量占全市的73%；江北新区、六合区、溧水区、高淳区的总建床数从2024年的249张次增长至2025年的285张次，占全市比重由11.8%提升至16.0%，家庭病床服务正逐步向新区、郊区及农村地区延伸。
前移医保衔接与风险监管关口
要想实现家庭病床服务的可持续发展，完善支付机制、做实质量监管至关重要。2025年2月，南京市政府办公厅印发的《促进南京市基层卫生健康事业高质量发展行动计划（2025—2030年）》明确提出，加大医保政策对基层倾斜力度，结合长期护理保险政策推进，完善家庭病床相关政策。目前，南京市已形成较为完备的医保衔接政策，明确中风瘫痪康复期、恶性肿瘤终末期、骨折牵引需卧床治疗的患者以及符合住院条件的70周岁以上职工医保参保人，可申请家庭病床服务。家庭病床服务不设起付标准，个人自付比例参照同级别医疗卫生机构住院标准执行；建床期间，对门诊统筹、部分门诊特殊病待遇实行互斥管理，避免重复享受待遇；患者病情恶化需要住院时，可无缝衔接实体住院医保待遇。
质量安全方面，南京市为家庭病床服务建立了闭环管理流程。由患者或监护人提出申请，基层医疗卫生机构组织专业评估，医患双方签订服务协议，建立专属家庭病床病历；家庭医生按照约定频次开展巡诊干预，达到撤床标准后按规范完成撤床、资料归档，每次上门诊疗均留存病程记录，做到全程可追溯、可核查。同时，按照国家卫生健康委、国家中医药局印发的《家庭病床服务指南（试行）》有关要求，南京市进一步明确诊疗边界、规范处方用量、落实高自付费用签字告知等举措，杜绝家庭病床服务异化为无边界用药、无限期占床的监管盲区。
只有将“签约、建床、支付、转诊、监管”纳入一体化统筹设计，家庭医生签约服务才能真正从“签在纸上”变为“服务到家”。下一步，南京市将稳步扩大家庭病床服务医保保障范围，把家庭病床医保待遇从职工医保参保人群拓展至居民医保参保人群，合理提升支付保障水平，推动构建“三医”协同定政策、区级财政与网格抓落地、家庭医生团队提供服务、医保与长期护理保险有序衔接、全过程监管防控风险的工作格局。