每一粒“金种子”都在等一场“春雨”
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本报记者吴刚谢文博2016年的初春，河北省保定市第一中心医院临床药学室的刘明月收拾好行囊，从家出发前往解放军总医院，开始为期1年的全脱产临床药师培训。彼时的她已经在医院药学部门工作数年，日常更多是与处方的调配、审核、点评打交道，对临床药师的认知还停留在教科书里的定义和学术会议中零...
本报记者 吴刚 谢文博
2016年的初春，河北省保定市第一中心医院临床药学室的刘明月收拾好行囊，从家出发前往解放军总医院，开始为期1年的全脱产临床药师培训。彼时的她已经在医院药学部门工作数年，日常更多是与处方的调配、审核、点评打交道，对临床药师的认知还停留在教科书里的定义和学术会议中零散的案例分享上。她没有想到，这一年的培训会彻底重塑她的职业思维，让她完成了从“与药品对话”到“与患者对话”的转变。
自2006年首批试点招生以来，像刘明月这样进入全国各临床药师培训基地的临床药师已有近3万人。他们带着各自的职业困惑而来，又带着一套全新的知识体系与思维方式回到工作岗位。用中国医院协会药事专业委员会名誉主任委员、首都医科大学附属北京积水潭医院主任药师甄健存的话说，他们已经成为推动医院药学服务模式转型的“金种子”，在临床药学领域扎下根、发了芽。
1 越来越值金子、值银子
甄健存介绍，2002年1月，卫生部和国家中医药管理局印发的《医疗机构药事管理暂行规定》（已废止，现执行的是2011年印发的《医疗机构药事管理规定》）首次提出医疗机构要逐步建立临床药师制，并对各级医疗机构配备临床药师的数量提出了方向性目标。这份文件被业内视为医院药学服务模式转型的里程碑。此后，一系列政策文件陆续出台：自2017年以来，国家卫生健康行政部门先后印发《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》《关于加快药学服务高质量发展的意见》等文件，明确药学服务要从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”；2021年，《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》印发，为药学服务的落地提供了实操标准；2023年，药师门诊诊察、住院患者个性化用药监护等药学服务收费项目首次被纳入全国医疗服务项目技术规范，为学科发展提供了经济支撑；最近印发的《国民健康“十五五”规划》《老年合理用药促进行动（2026—2030年）》《关于加强居民连续用药管理工作的通知》，都对药学服务提出新的要求。
“在政策与行业需求的双重推动下，临床药师越来越值金子、值银子。”甄健存说，尤其是在药品集中带量采购常态化推进的背景下，药品厂家更替频繁，不同厂家药品的疗效差异、患者的耐受性变化都需要专业监测，临床药师的介入能有效降低用药风险。此外，在老年人、儿童、孕产妇等特殊人群的用药保障中，临床药师同样发挥着不可替代的作用。
在临床一线，这种价值感知更为具体。刘明月仍记得培训期间遇到的那名重症血流感染患者。据她回忆，该患者血培养检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应用万古霉素后肌酐指标逐渐升高。管床医生第一反应是药物导致肾损伤，准备更换方案。如果放在培训前，刘明月或许也会认同换药的决定；但经过系统培训后的她，选择进一步深究原因。她结合患者体重、年龄计算肌酐清除率，参考血药浓度监测数据进行完整的PK/PD（药代动力学/药效学）参数拟合，判断出肌酐指标升高是给药剂量偏高所致，遂提出调整剂量并加强监测的方案。最终，那名患者的感染得到控制，肾功能也逐步恢复。“这件事让我意识到，临床药师不是用药的旁观者，而是精准用药的参与者和守护者，是现代医疗体系中不可或缺的成员。”刘明月说。
2 仅靠课堂所学难以胜任
临床药师的价值已在行业内达成共识，但要培养出一名能胜任临床岗位的药师并非易事。现有院校教育体系与临床实际需求之间的落差，是摆在所有从业者面前的难关。
吉林大学第一医院乐群院区药学部主任宋燕青身兼医院药事管理与吉林大学药学院教学的双重职责。在她看来，临床药师的能力包含多个维度：扎实的专业知识是基础，临床思维是核心，沟通能力与科研能力也同样不可或缺。而这些能力的培养，院校教育与毕业后继续教育应各司其职、互为补充。
“专业知识体系的搭建、临床思维的初步建立，肯定是在院校教育阶段打基础。”宋燕青表示，然而，我国目前高等医药院校的药学课程以药物化学、药物分析学、药剂学等化学类课程为主，除临床药学专业外，其他药学专业的课程体系中几乎不含医院药学相关内容，导致毕业生进入医院后，其知识结构与实际工作需求脱节，临床胜任力普遍较弱，在药品临床应用、医学伦理学和与患者沟通等方面的经验积累不足。
宋燕青认为，院校教育的短板不是短期内能够完全补齐的，这也决定了毕业后的培训是临床药师能力培养过程中不可或缺的一环。“不是说院校教育不重要，而是它的定位本就是打基础。一名临床药师要想真正上岗干活，必须在临床环境中接受系统训练。”宋燕青说，“而临床药师培训就是对院校教育不足的有效补充。”
沟通能力的短板更为突出。刘明月介绍，她刚进入解放军总医院接受培训时，最令她头疼的就是缺乏与临床团队沟通的信心。“医生讨论的是诊断逻辑、治疗策略，而临床药师习惯从药物的适应证、用法用量切入，双方完全是两套话语体系。”她回忆说，“刚跟着医生查房的时候，面对复杂的重症患者，我往往不敢主动与医生交流，感觉自己像个局外人。”
带教老师很快察觉到她的困境，为她量身定制了一项作业：每次查房前都要向管床医生请教3个临床细节问题，带着问题进病房，带着思考回来整理汇报。就这样持续了3个多月，刘明月逐渐跟上了临床医生的节奏，能在病例讨论中提出自己的药学观点，也逐渐掌握了与医护人员沟通的方式。
3 “金种子”是这样种下的
甄健存介绍，医院药学服务模式转型已经推进了很多年，但转型过程始终困难重重，关键原因就是人员能力跟不上，无法胜任面向患者的药学服务工作。标准化的临床药师培训就是为解决这一问题而推出的举措，也为行业转型提供了人才支撑。
实际上，伴随医院药学服务模式转型政策的出台，我国也在同步探索构建临床药师培训体系。甄健存介绍，为落实2002年《医疗机构药事管理暂行规定》提出的逐步建立临床药师制的政策要求，2005年卫生部科教司决定启动临床药师培训试点工作，交由中国医院协会药事专业委员会具体实施。该专委会在全国遴选了50家临床药学服务能力基础扎实的医院作为首批试点基地，于2006年开始招收第一批学员。
“第一批只招收了80名学员，培训模式参考医生进修模式，为全脱产培养1年，核心是临床实践技能的训练。”甄健存说，“当时的思路很明确，就是要让学员学完1年回到所在医院后能独立开展临床药学工作。”这80名学员回到各自医院后，成为国内最早一批经过系统培训的临床药师，也被业内称为第一批“金种子”。
试点工作持续3年，到2009年底顺利结束，几乎同步推进的还有临床药师制的试点工作。2007年，卫生部医政司启动为期3年的临床药师制试点工作，在全国遴选44家医院，探索临床药师的岗位设置、工作模式与管理机制，解决培训出来的临床药师“归谁管、怎么发展”的问题。2010年初，两项试点工作同步汇报，得到主管部门的充分肯定，也为后续培训的常态化开展奠定了基础。
此后，这套培训体系不断细化升级。甄健存介绍，2012年，为解决“师带徒”模式下师资水平参差不齐，以及学员越来越多而师资力量日益紧缺的问题，协会遴选17家临床药师师资培训基地。所有带教老师必须经过基地培训并取得证书后才能招生。至此，师资培养走上规范化道路。
“师资培训基地全部从优秀的临床药师培训基地中遴选，普遍是大学附属医院，拥有完整的教学体系。另外，师资培训实行异基地培训制度，受训者不得在所属基地接受培训，以此保障培训质量。”甄健存说，不仅如此，2017年，中国医院协会又与北京大学教育学院合作开设临床药师师资研修班，通过6期培训覆盖了所有师资培训基地的360名骨干师资，从教学理念、教学方法、教学工具等多个维度教会带教老师“怎么教学生”。
天津市第一中心医院是首批临床药师培训基地，卜一珊是该基地最早的一批师资人员。她于2007年开始承担带教任务，最初带教内分泌专业，后来转至ICU（重症医学科）专业。作为带教老师，卜一珊有着自己的教学理念，这一点从她的带教细节里就能看出来。卜一珊说，与内分泌科等慢性病科室不同，ICU收治患者的病种和病情复杂，不能按单一病种循序渐进地安排教学计划。她摸索出一套模块化的教学方法：把ICU专业的药学监护工作拆解为抗感染药物、抗凝药物、营养支持、镇静镇痛药物、脏器功能不全剂量调整等模块，并给学员设计了对应的监护表格。学员每负责一名患者的药学监护工作，就要完成一套表格填写工作，通过重复训练逐步建立结构化的临床思维。“所有模块都填完，这名患者的药学监护工作也就做到位了。”卜一珊介绍说，这套方法目前已被多家基地借鉴。
因材施教也是带教工作的常态。卜一珊曾遇到过背景差异极大的同批学员：一人是刚毕业的临床药学专业硕士，基础扎实且学习能力强；另一人是48岁的基层医院临床药师，本科学历，多年脱离专业学习，连文献检索都不熟练。她没有用同一套标准要求两人，而是让两名学员结成对子：年轻学员教年长学员文献检索等基础技能，年长学员则分享多年积累的与医护人员和患者沟通的实践经验。针对年轻学员，她引导其挖掘科研方向，指导其在培训期间完成病例收集与论文撰写等工作；针对年长学员，她结合该学员所在医院未设立ICU的实际情况，重点教授抗感染药物管理的实用技能，让学员在返岗后能快速学以致用。“入学的时候基础不一样，就不能要求出口完全一样，关键是让每个人都能学有所用。”卜一珊说。
2019年，这套运行10余年的培训体系迎来新使命。甄健存介绍，当年，国家卫生健康委科教司将临床药师培训纳入国家卫生健康紧缺人才培训项目。该项目以现有的培训体系为基础，遴选优质基地实施培养。从此，临床药师培训正式跻身国家级培训项目行列。
发展至今，这套培训体系已达到相当规模。据中国医院协会的统计，截至目前，临床药师培训基地共有283家，累计结业学员近3万人；紧缺人才培训项目的培训基地有240家，累计培养学员9000余人。培训体系已覆盖20个亚专业，既有抗感染药物、抗凝药物等按药物划分的专业，也有肿瘤科、呼吸内科、ICU等按临床科室划分的专业，还有儿童、老年人、孕产妇等按特殊人群划分的专业，基本覆盖了临床主要用药场景。
“就这样，80粒‘金种子’发展到近3万粒，在我国临床药学领域扎下根、发了芽。”甄健存说。
4 培训体系遇到哪些问题
近20年的发展，成熟的临床药师培训体系得以建立，但随着行业环境的变化，这套体系也开始面临新的挑战。
最先被一线带教老师感受到的变化是少部分专业招生热度下降。卜一珊清晰地记得，早期她的培训名额一票难求，很多医院领导托关系打招呼就为争取一个培训指标。但近几年，她的招生越来越难。
卜一珊认为，招生遇冷是多重因素叠加的结果。第一是基地数量增加，全国近300家基地分散了生源，很多本地医院无需再跨区域送培；第二是多数二、三级医院已经配齐了满足等级医院评审要求的持有培训证书的临床药师，没有进一步送培的动力；第三是ICU专业被普遍认为“学习难度大、服务面窄”，投入产出比不高，医院更愿意送学员去抗感染、内分泌、肿瘤等受众更广的专业学习；第四是很多基层医院并未设立ICU，所以没有送培该专业的需求。
此外，现行培训体系仍存在多方面的不足。
甄健存表示，从培训覆盖范围来看，现有培训规模与行业实际需求存在巨大缺口。目前，全国临床药学专业本科毕业生约3400人，硕士毕业生约1200人，博士毕业生不到100人，总计不到5000人，而医疗机构每年新增药师岗位约1.6万个。即便所有临床药学专业毕业生都进入医疗机构就业，也仍有1万余个新增岗位需由其他药学专业背景的人员填补，而这些人员普遍不具备临床药学实践能力。更何况，每年有大量临床药学专业毕业生并未选择医疗机构就业。以当前每年培训3000人的规模来看，这一培训速度远远无法满足庞大的培训需求。
从培训体系的制度定位来看，现行临床药师培训尚未建立与医师规范化培训同等地位的毕业后教育制度。宋燕青表示，临床药师的培养应该像临床医师一样，形成“院校教育—毕业后规培—执业”的完整链条，而非目前以零散继续教育项目为主的培养模式。
从法律保障层面来看，甄健存表示，由于药师法尚未出台，临床药师的执业地位缺乏明确的法律支撑，致使他们开展工作时底气不足。在现行医院药师与执业药师双轨并行的管理体系下，二者的职责边界尚未完全理顺，影响了临床药师队伍的职业发展空间和培训体系的制度刚性。
培训与职业发展的脱节也在降低临床药师参与培训的积极性。刘明月表示，结业后专业持续提升途径有限是很多基层临床药师面临的困境。基层医院收治的疑难患者有限，且基层临床药师没有常态化学术交流机制，再加上药学学科发展速度很快，学员结业返岗后能力很难持续进阶。
5 面向未来的优化路径
暴露的问题为体系优化指明了方向。
在顶层设计层面，推动临床药师规范化培训的制度化，是各位受访者的共同呼声。甄健存认为，未来，所有医院药师都应当具备临床药学服务能力，而实现这一目标的核心路径就是建立类似住院医师规范化培训的临床药师规培制度。
甄健存建议，可以参考住院医师规培经验，依托现有的临床药师培训体系，采用“1﹢1”的培训模式：1年的药房岗位基础实践加1年的临床药师专科培训，让所有临床药师在规培后都能具备基本的临床药学服务能力。
在培训体系优化层面，分层分类培养是重要改进方向。卜一珊建议，应针对不同层级的医院、不同基础的学员设计差异化培训项目。比如，针对三级医院的专科临床药师，保留现有的一年制全脱产专科培训；针对基层临床药师，推出周期短、针对性强的培训项目，缩短培训时长，侧重普及合理用药理念和实用技能，并配套颁发相应层级的培训证书。
天津市第一中心医院药学部主任穆殿平也提出，应当完善分层分类的培训体系，在临床实操模块之外，补齐药事管理、循证药学实践、科研转化等能力模块，从而满足临床药师全维度的岗位胜任力需求。
要让培训真正产生价值，还需要打通培训与职业发展的衔接通道。刘明月建议，应当将培训证书与岗位聘用挂钩，并对临床药学工作实施质与量的双重评估，将其纳入职称评审的考核体系。“比如药学监护了多少患者、提出的用药建议被采纳多少、患者满意度如何等，都可以作为评审的依据，这样才能真正调动临床药师深入临床的积极性。”刘明月说。
在行业里深耕几十年，甄健存的一个判断是，医院药学未来必须走全员临床化的路。“机器能替代人进行扫码发药，辅助性工作也可以由其他人员承担，但真正的药学服务必须由专业的临床药师来做。”甄健存说。
基于此，甄健存表示，重新界定医院药学岗位职责也是当务之急。目前，自动化设备能承担大部分调剂工作，但调剂岗位该由什么资质的人员担任、采用第三方劳务派遣人员是否合规等政策问题仍不明确，这导致一些高学历临床药师仍在从事药品调配工作，无法走进临床凸显价值。只有把岗位分类的政策理顺，才能真正实现人尽其才，推动全员临床化的目标实现。
对卜一珊来说，这些行业层面的变革尚需时日，但她依然认真带好每一批学员，把自己的经验传递下去。她常跟年轻学员说，临床药师的成长没有捷径，必须到临床中去摸爬滚打，挨过训、碰过壁，才能真正成为独当一面的专业人员。