一家社区卫生服务中心的“破圈”路
{"id":"513097","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"一家社区卫生服务中心的“破圈”路","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-08-13 09:31:19","condition":"来源： 健康报 ","thumb": ""}
□通讯员蒋俐娜特约记者程守勤江苏省淮安市淮安区主城区河下街道，集聚着4家二级医院、百余家私人诊所，但基层医疗卫生机构同质化竞争、技术力量薄弱、慢性病管理碎片化等问题突出，导致20万辖区居民长期面临康复资源紧缺、肾病透析难等民生问题。聚焦居民急难愁盼，河下社区卫生服务中心走出差异化...
□通讯员 蒋俐娜 特约记者 程守勤
江苏省淮安市淮安区主城区河下街道，集聚着4家二级医院、百余家私人诊所，但基层医疗卫生机构同质化竞争、技术力量薄弱、慢性病管理碎片化等问题突出，导致20万辖区居民长期面临康复资源紧缺、肾病透析难等民生问题。
聚焦居民急难愁盼，河下社区卫生服务中心走出差异化发展道路，搭建“防、治、康、管”一体化基层健康服务体系，一边通过建强特色专科、建好慢性病筛防阵地、依托医联体培育医疗队伍提升自身实力，一边通过创新开展网格化上门履约、个性化家医服务传递民生温度。近日，本报记者前往河下社区卫生服务中心探访其“破圈”之路。
慢性病患者拥有专属健康管家
“以前，签约家庭医生就是走个流程，一年到头见不上几回医生。现在，医生定期上门给我量血压，把我的吃药、吃饭、锻炼安排得明明白白。”夹城社区72岁的王大爷说起如今社区的慢性病管理，连连称赞。王大爷患有高血压10余年，过去血压常因饮食偏咸大幅波动，每年他都要多次往返市区医院就诊，费时费力。
针对辖区中老年人高血压和糖尿病高发、前期干预不足、并发症检出滞后等现象，河下社区卫生服务中心投入200万元建成基层慢性病筛防中心，创新推行“两筛三防”精细化管理模式，针对高血压高发人群推出个性化家庭医生签约增值服务。
医护人员为每名慢性病患者建立健康台账，上门随访时同步完成血压测量、眼底及血管靶器官筛查，并结合患者作息、饮食特点制定用药方案，手写简易服药提醒卡片，量身定制运动处方；通过线上家庭医生服务群全天候答疑，居民若夜间突发血压异常，可及时获得专业指导。河下社区卫生服务中心还每季度免费开展一次慢性病并发症专项筛查，减轻群众到上级医院检查的费用负担。
经过持续规范管理，王大爷长期保持血压稳定，再未因心脑血管不适住院。据统计，目前，河下社区卫生服务中心累计完成辖区慢性病初筛3.4万余人，新检出高血压、糖尿病患者近1900人，提前介入干预慢性病前期高危人群。凭借这一慢性病管理模式，该中心在2025年获评江苏省基层慢性病“两筛三防”综合先进单位。
“扫楼行动”提升服务可及性
“年纪大了，腿脚不利索，下楼看病难。现在医生上门检查、换药，我夜里不舒服在群里说一声，很快就有人过来。”今年82岁的独居老人董奶奶患肺纤维化，子女在外地工作，家庭医生团队常年上门为其进行血压血糖检测和吸氧指导。
为破解家庭医生“坐等居民上门、签约履约流于形式”的痛点，河下社区卫生服务中心将街道的33个村居划分为17个服务网格，组建17支由院领导、临床骨干牵头的家庭医生团队，创新推出早间、晚间错时“扫楼行动”。医护人员携带体检设备、健康档案主动入户，现场完成签约建档、健康评估。
针对独居高龄老人、行动不便人员、残障人士等特殊群体，家庭医生团队建立重点人群巡访清单。家庭医生每周上门开展血压血糖检测、心肺听诊、伤口护理，换季时上门普及心脑血管病防护知识；入户完成年度老年人健康体检采血、基础查体，并一对一解读体检报告。
河下社区卫生服务中心同步搭建“基础履约﹢点单式增值服务”体系。除免费随访、健康宣教等普惠服务外，居民可根据自身健康状况自主选择定制化健康服务。
错时“扫楼行动”提升医疗服务可及性，定期上门为残障群众开展康复指导，常态化走访独居老人……一趟趟入户走访拉近了医患距离，让社区内的健康氛围愈发浓厚。
特色专科落地“家门口”
“不用再每周跑到市区做康复训练，步行10分钟到社区就能做全套训练。”65岁的张阿姨两年前突发脑梗死，术后左侧肢体活动受限、言语功能受损。她此前每周往返市区医院，单程耗时一小时以上，老伴陪同往返也身心俱疲，一度打算中断康复治疗。
辖区肾病患者谷大爷同样对“家门口”就医不便深有感触。谷大爷每周需进行3次血液透析，以前长期奔波市级医院。
瞄准康复、透析优质资源稀缺的民生短板，河下社区卫生服务中心2023年建成标准化康复医学科，组建康复医师、专业治疗师团队，开展脑血管后遗症、脊髓损伤、言语运动障碍等康复诊疗。依托淮安市第二人民医院紧密型城市医疗集团，该中心设立肾内科专家工作室，市级专家定期坐诊、查房带教、开展新技术，填补了区域基层透析技术空白。据悉，肾内科专家工作室医护团队每周常态化随访60余名血透患者。
此外，该中心联动上海市第六人民医院、江苏省中西医结合医院，引进优质医疗资源设立专家工作室。放射科开通远程影像互认通道，由市级专家免费审核读片，有效杜绝重复检查、重复收费，减轻群众就医经济负担。
在人才培育方面，该中心跳出专家短期坐诊“输血”模式，构建坐诊看病、带教提升、技术落地、全员培训全链条帮扶体系。市级专家通过联合查房、疑难病例研讨、新技术实操教学，发展壮大基层医疗骨干队伍。
目前，河下社区卫生服务中心年门诊量达18万人次，年住院超万人次。辖区居民的常见病诊疗、慢性病管理、术后康复、肾病透析需求均可在“家门口”得到满足，真正实现“小病不出社区，康复就近解决”。