江西吉安——蹚出一条医防融合新路

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□特约记者 朱雅丽

  井冈山麓，赣水奔流。在江西省吉安市的广袤乡村，一条条蜿蜒山路上，一群身背药箱、脚步匆匆的“健康使者”将专业服务从遥远的医院带到了村民的院落，为的是让老百姓“看好病、少跑路、有依靠”。

一句乡音，一份“医”靠

  夏日的清晨，吉安市万安县枧头镇的薄雾还未散尽，县总医院心内科副主任康信军已背着出诊包，走在熟悉的乡间小道上。如今，他多了一个新身份——结对帮扶村的“乡村健康首席服务官”。

  72岁的张大爷早早候在院里。“老哥，今天精神蛮好咧！”康信军用一口地道乡音打着招呼。量血压、测血糖、详细问诊，他一边记录数据，一边细细叮嘱，“降压药得按时吃，腌菜少碰，饭后散散步”。临别时，他还从包里拿出两盒药，解释道：“您儿子网购的，快递到村卫生室了，我顺道给带过来。”

  一句乡音，几番叮嘱，让张大爷心里格外踏实。在万安县，像康信军这样下沉到村的县级骨干医生已有数百名。自2024年以来，该县创新推行“乡村健康首席服务官”制度，遴选乡籍医生与行政村结对子，深度融合家庭医生签约服务，让服务模式从“坐堂候诊”转向“主动上门”。

  “很多老人子女不在身边，我们上门，不仅是看病，也是陪他们唠唠嗑，给他们宽宽心。”康信军说。

  据了解，截至目前，万安县135个行政村实现“乡村健康首席服务官”全覆盖。由县级专家、全科医生、公卫人员、村医共同组建的181支“三医共管”精品团队，把健康服务送到村民身边。

  这股下沉服务的风，也吹向了更远的深山。在湘赣边界的遂川县高坪镇，一支由县级健康顾问、乡镇健康管家、村级健康联络员组成的队伍，常年穿梭在群山之间。他们发挥“中医治未病﹢疼痛康复﹢精准公卫”的特色优势，为偏远山区蹚出了一条医防融合的新路。永新县莲洲乡的刘奶奶患有高血压和糖尿病，如今她的健康管理由县级专家定方案、乡镇医生常随访、村助理每日上门监测，形成了无缝衔接的“守护闭环”。

  吉安市卫生健康委相关负责人介绍，近年来，该市通过创新“乡村健康首席服务官”等制度，推动数百名县级骨干医生下沉到村。这些骨干医生与全科医生、公卫人员、乡村医生共同组建了2710支家庭医生团队，成为村民身边可信赖的“医”靠。

一张“网”管好健康账

  如何从“管看病”到“管健康”？数字赋能给出了答案。

  康信军登录全县联网的健康管理平台，屏幕上正实时跳动着数据。系统依据居民健康风险，自动生成红、黄、绿三色标签：对红色高危人群，每周必访；对黄色中危人群，每月一访；对绿色健康人群，按季管理。“谁该重点关注，谁该调整用药，打开手机一目了然。”康信军说。

  三色分类管控的智慧，已被吉安市其他县（区）所借鉴。遂川县将“红黄绿”动态管理融入入户听诊服务：对红色高风险人群，每季度面访一次；对黄色中风险人群，每半年面访一次；对绿色低风险人群，每年面访一次。该县还运用“智慧健康江西”手机应用，开展健康咨询、生成个性化健康计划、提供初步“云端诊断”，目前已服务群众2.7万人次。

  数字赋能让健康管理有了准头，而强基工程则让基层有了底气。

  在万安县涧田乡卫生院，血液透析机规律运转，为村民余维清带来了希望。患尿毒症的她，过去每周都要辗转63公里山路赴县医院治疗。“天不亮出门，半夜才到家。人遭罪，家也拖垮了。”余维清说。自涧田乡卫生院可开展血液透析服务后，她再也不用往县医院跑了。

  这种转变源于医疗卫生强基工程。吉安市依托紧密型县域医共体建设，遴选出15个县域医疗服务次中心，同时，通过县级医院对乡镇卫生院“科室对科室”的精准帮扶，在乡镇卫生院打造出107个特色科室。血液透析等一批过去只有县级医院才有的服务项目，如今也在乡镇卫生院开展起来。

  “通过重大疾病免费救治和慢病医保政策，余维清每周免费进行两次透析，药费报销后每月仅自付百余元。”涧田乡卫生院医生罗寰裕介绍。

  在吉安市，健康正被稳稳托举。从一句乡音到一张智慧网，吉安市一步一个脚印，把“医防融合”从蓝图变成实景。

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