“定额报销”如何撬动行业格局
{"id":"511971","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"“定额报销”如何撬动行业格局","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-06-29 08:55:17","condition":"来源： 健康报 ","thumb": ""}
5月1日，上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》正式实施。根据《通知》，患者选择购买原研药等“价高药”，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负。这一创新探索将对患者和医院带来哪些影响？
回应现实需求 落地仍需闯关
□张漠
日前，上海市正在推进第十一批国家集采药品医保支付协同工作。这并非简单的价格联动，而是涉及支付标准、患者负担、医疗机构激励机制和基层用药保障的系统性政策探索。上海市在医保基金安全和患者用药选择权之间，努力创造一个兼顾公平与自由的制度空间。同时，因为触及环节多、利益相关方复杂，这项政策在落地过程中所面临的现实压力，也值得进一步观察。
《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》体现了分类施策的思路。对大多数集采品种，原则上按通用名确定医保支付标准，价格高于支付标准的部分由个人自负并纳入分类自负范畴，引导药品价格向支付标准靠拢。另外，对5个限适应证报量的药品单独规定，既尊重了临床选择的弹性，也避免了医保基金对高价药的过度支付。配套措施中，《通知》明确医疗机构使用价格不高于支付标准的药品，不核减相关按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费标准及总额预算，并且结余费用在清算时按规定留用。DRG/DIP付费下，《通知》将支付方式改革与集采使用激励衔接，使医院有动力优化诊疗路径、控制药品成本。在基层保障方面，《通知》推动常见病、慢性病患者在“家门口”就能开到需要的药品，引导患者下沉。
但《通知》落地还需克服多重现实困难。
首先，医院依然面临多项考核压力。尽管《通知》明确不因使用低价药品而核减总额和支付标准，但在实际管理中，医院需要同时应对药占比、集采报量完成情况等考核。当这些指标与医保支付标准协同的要求叠加时，临床科室和药学部门仍然可能陷入两难。《通知》鼓励优先使用价格不高于支付标准的药品，但若在医院内部考核中演变为对“高价非中选药”处方不加区分的限制，那么一部分合理的个体化治疗需求就可能受到压抑。如何将政策温度通过院内管理细则传递给患者，让临床医生在无顾虑的情况下做出最有利于患者的选择，仍有大量工作要做。
其次，“价高药”个人自负金额增加，可能影响患者就医体验。《通知》要求医疗机构在收据上对“价高药”予以标注，以供识别。对于门诊患者，这会直接增加个人支付金额。如果医务人员的解释不够充分，或患者对药品选择知情不足，那么极易出现误解与纠纷。住院患者跨时点用药的结算规则规定“统一按处方发生时间新的自负比例结算”，则要求医院信息系统必须精准切割时间节点，医保结算系统也要准确识别。若缺乏充分的院内培训与顺畅的信息化支持，医院很容易在《通知》实施初期出现结算错误和投诉。
再次，基层“乙类药品参甲支付”以及对非中选药品比例不作要求，基层能不能承接得住，还需要看具体的药品供应和药学服务能力。不少基层医疗卫生机构长期面临药品配送企业积极性不高、部分品种供应不稳定、药房储存条件有限等问题。如果药品配备不能到位，政策红利就会停留于纸面。同时，要让患者信任基层、愿意下沉，仅靠价格和报销优势还不够，基层医生的临床判断、用药指导和慢性病管理能力需要同步提升，否则患者仍可能因为对诊疗质量的担忧而选择大医院。
最后，《通知》提出，将医院“一刀切”不采购非中选药品与高价非中选药外配用量进行关联分析，并视情况采取警示、约谈措施，这一举措体现了维护患者用药可及性的决心。但外配处方数据的归集和分析对信息平台的要求很高。而部分医院未采购某种非中选药，可能是基于药事管理与临床实际，认为现有中选药品能够满足临床需要，并非刻意限制。医保部门在判定是否存在“一刀切”时，需要有明确的评判标准和充分的临床依据，避免干扰医院正常药事管理。
政策落地需要“三医”协同的“长跑”。要让这项政策真正转化为行业与患者的收益，需从以下几方面努力。一是加快推进医院医保信息系统深度改造，确保支付标准、自负比例计算、费用标注和跨期结算准确无误，在过渡期内设立问题快速响应通道。二是卫生健康与医保部门要协同优化对医院的监管体系，将合理用药、患者用药可及性和患者满意度等指标摆在重要位置，避免指标过度挤压临床决策空间。三是扎实提升基层药品供应保障和药学服务水平，探索通过区域药房、中心药房配送等方式解决基层药品配送难题，并加强对基层医生的临床用药培训。四是建立清晰、透明的非中选药品采购监管规则，以临床需求为核心，进行多学科协商判断。
上海市在集采药品支付协同上往前走了一步，开展了许多基于现实考量的精细安排。但政策从落地到完善不会是一步到位的，让药品到达需要的患者手中，让医生心无旁骛地按医学原则决策，让医疗机构在控费与服务质量之间找到可持续的平衡，是个需要持续求解的时代命题。
把选择权交还给患者与医生
□复旦大学附属华山医院副院长 赵重波 医保办主任 廖祖达
《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》这份地方性探索文件的核心逻辑在于以集采中选价格为基准确定医保支付标准，超出部分由患者全额自负，即定额报销。对同一通用名药品，原研药和仿制药在支付时共用一把“尺子”，这不是上海市第一次探索支付标准改革，但这次改革触及临床用药的基础性问题。
供求矛盾得以缓解
过去，医保按药品实际价格的一定比例报销。这种机制客观上形成了对“价高药”的补贴，药价越高，医保基金支付越多。而此次上海市的改革探索，主要解决了医药行业以下几个问题。
首先是“用药选择”与“费用控制”的矛盾。在按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费支付方式改革下，每个病种支付标准固定，药费被计入病种成本。患者如坚持用原研药，超支部分往往由医院承担亏损部分，因此医院不得不通过行政手段限制用药。但目前，超支付标准的费用由患者个人承担，医院从“价格差价的最终埋单人”变成了“政策执行的中立平台”。医生客观告知患者用药选择的费用差异，由患者自主决定。把用药选择权还给患者，理清了医院的管理责任归属。
其次是原研药的“断供焦虑”。集采中选的是通过一致性评价的仿制药，价格大幅下降。中选原研药若继续高价进院，在按比例报销的规则下，医保基金负担沉重。医院若完全停供，又面临大量长期用药患者的投诉。《通知》落地后，医院不再需要在“全部停供”和“敞开供应”之间做选择。
最后是社区卫生中心配药的结构性矛盾。根据《通知》，44种集采药品在社区卫生中心使用时诊查费全免、按甲类报销。同时，《通知》鼓励社区卫生中心优化药品配备，支持原研药进社区。患者通过医保电子处方流转，到定点药店购药，报销比例与医院一致。这一系列举措把常见慢性病患者的用药需求从三级医院分流到社区，三级医院可以把资源集中在疑难重症诊疗上。
还需突破几道关卡
对于医疗行业从业者来说，《通知》落地后，还有几道关卡需要突破。
一是信息系统改造。上海市医保局在解读中提到，要做好系统调整等准备工作。医院做好技术适配是落地政策的前提。医院信息系统的收费模块、医嘱系统和医保结算接口必须按“通用名﹢支付标准”重新配置，结算时自动执行定额报销规则。
二是需对医生开展培训。《通知》落地后患者最直接的感受是“自负费用变了”。医院需要组织临床科室学习定额报销计算规则，让处方医生能用通俗的语言讲清楚两种选择的费用差异。医院可以在此基础上制作统一的告知材料。
三是协调社区卫生中心药品配备。《通知》鼓励社区卫生中心承接原研药处方需求，但社区药房品种有限，不能保证每家社区卫生中心配齐所有品种。医院需要建立对原研药需求的收集和响应机制，哪些品种需求量大、哪些社区可以配备、处方如何流转到药店，这些问题都需要在医院层面统筹。
四是做好后续批次衔接。《通知》明确，第一至第八批集采协议期满品种接续采购时“价高药”自负比例同步调整，第九、第十批暂维持现行比例。对此，医院需要为这种滚动推进的更新节奏做好预案，不可临时调整。
政策推广形成闭环
当仿制药通过一致性评价，在质量上获得认可、通过集中带量采购在价格上实现大幅下降后，医保支付制度如何与改革成果形成闭环，国家曾多次出台相关政策。2020年出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。2021年印发的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》要求，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。如今，上海市在全国率先在省级层面将这一政策导向落实到具体层面。
未来，随着相关政策在更多地区推广，各地需对以下3个层面问题给予重视。在医保基金公平性层面，医保基金不应因部分患者选择“价高药”而被不成比例地消耗，需以定额支付守住“保基本”底线。在价格信号传导层面，集采压低了中标价，但如支付标准不跟进，“价高药”实际使用量不会受到显著影响。只有通过定额支付让患者直接面对全部价差，价格信号才能真正影响其选择行为，从而向原研药企业传递明确信号，即“要保住市场份额，价格则需向中选价靠拢”。在全国集采层面，此次按新标准执行的药品主要集中在慢性病常用药领域。患者人数多，用药使用频率高，政策效果更易被观察和评估。同时，政策也预留了一些缓冲空间，比如部分限定适应证药品暂不执行、原研药可进入社区使用等。整体来看，上海市目前的探索更趋近于在可控范围内进行的一次压力测试。
药品集采工作走到今天，已经从“能不能降价”进入“降价之后怎么用、怎么付”的阶段。上海市的探索核心是把选择权交还给医生和患者，按这条路走下去，医院管理负担将得到减轻，患者知情选择权更能得到保障，医保基金运行将更可持续，从而让支付标准回归集采形成的公允价格，推动医保、医院、患者三方共赢。
关于新政策 业内专家这样说
北京大学人民医院 临床试验机构主任 封宇飞：
上海市这项政策回应了部分患者希望使用原研药的实际需求，具有积极意义。现实中，基层药房受空间和库存限制，难以备齐所有品种，可能导致患者需跨区域购药，给用药便利性带来挑战。为此，可以考虑借鉴中药饮片配送经验，引入商业配送服务，将基层开具的药品直接送达患者手中，这样既能保障用药选择权，又能有效打通“最后一公里”，让政策转化为实际体验。
天津市肿瘤医院 医保办主任 田羿：
上海市在药品集采领域明确尝试支付标准改革，基于其经济发展水平，先行先试，对全国具有积极的参考价值。这类探索未来会与按病组（DRG）付费等关联，需要在推进过程中逐步厘清相互关系。我国医保政策具有“保基本”的属性，注重可及性和覆盖面，在“三医”协同治理的框架下，支付方式向价值导向转型的尝试会不断优化，为健康中国建设提供更有力支持。
上海市卫生和健康发展研究中心 政策研究部主任 陈珉惺：
上海市此举其实是对早年提出的医保支付标准的一种优化。这项工作需要平衡多重目标，非常不易。本次调整赋予基层一定的药物品牌选择空间，舆论反响一方面认可患者有了更多选择，另一方面也会担心个人负担的变化，这种磨合是政策完善的一部分。尤其需要注意，各项政策最终都汇集到医院，医保与卫生健康等条线的监管要求需要进一步协同。上海市目前仅在基层放宽非中选药使用比例，二三级医院维持原政策，正是一种压力测试，后续还需在跨部门配合上做更细致的考量。
对外经济贸易大学 保险学院教授 于保荣：
上海市试点体现了医保支付标准的基本逻辑，即设定报销上限，超出部分由个人承担。这使患者在集采中选药品之外，可以根据自身情况作出选择，并自行承担相应费用，是医保精细化管理中的一种正常安排。就舆论关切的个人负担问题，实际上，个人拥有了更多的用药选择权，个人分担保持适度。政策的意义在于让医生回归正常诊疗，让患者有合理自负空间。整体上看，这是在务实推进医保支付方式完善。
中国医学科学院阜外医院 药剂科副主任医师 丁征：
从抗凝药物管理的专业角度，支付标准改革试点有助于推行更精细化的价值付费。过去原研新型口服抗凝药价格高，医保限定使用条件并委托药师制定审核标准。如今仿制药降价，在支付标准框架下，有条件的患者可以自负使用原研药品。建议将此与药师主导的临床风险评估相结合，比如对出血或血栓高风险患者进行精准甄别并动态调整用药标准。这样既尊重了患者意愿，也通过药学服务实现医保基金的精准购买，是支付改革下药学服务的发展方向。
北京大学第一医院 药剂科副主任药师 周双：
把用药选择权交给患者、推动医保基金精细化管理、促进市场公平竞争，这些探索都有积极意义。作为一线药学人员，我们更关注落地细节，例如同通用名多厂牌配备药品的药房存储和调配管理等方面压力。为此，建议进一步发挥“双通道”药店作用，分担院内配备负担。同时，考核指标宜结合新政策进行统筹考量，通过“三医”协同适当调整预期，以帮助政策平稳落地。
主题：医保基金