不停跳搭桥﹢共病管理既修心又护肾
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肾移植术后合并严重冠心病的临床治疗难度高、风险大。近日，四川大学华西医院心脏大血管外科武忠主任医师、梁伟涛副主任医师团队联合该院多学科团队，为一名肾移植术后合并严重冠心病的高危患者实施了心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB），并依托该院共病管理模式，使患者平稳度过围手术期。本报近期联系了团队，探究他们如何破解这一复杂共病患者的治疗难题。
□本报记者 夏海波 特约记者 喻文苏 刘欢
再次手术面临多重风险
据介绍，患者今年54岁，曾于2009年在华西医院泌尿外科接受肾移植手术。术后不久，患者即被确诊为冠心病。虽一直接受药物治疗，但由于心绞痛反复出现，患者的生活质量受到严重影响。他曾尝试接受心脏介入治疗，但未能达到理想效果。为了治疗心绞痛，患者辗转多家医院寻求手术方案，均未得到满意答复，最后选择到华西医院心脏大血管外科寻求帮助。
梁伟涛表示，一般来说，接受过肾移植手术的患者，其体内的移植肾基本能维持排尿和排毒功能。但这类患者并非完全健康，而是处于长期带病维持状态，肾功能比普通人的弱。
此外，这类患者由于长期服用抗排异药物，机体免疫力较弱，术后出现感染、出血等的风险也高于普通患者。尤其是患者的手术切口难以愈合，对服用药物、麻醉操作、血压波动、手术刺激等较为敏感，日常和围手术期都要受到精细保护。
不停跳搭桥优势明显
面对病情复杂、治疗风险高的患者，武忠带领团队第一时间启动多学科协作诊疗模式，联合医院麻醉科、泌尿外科、肾脏内科、重症医学科等相关科室团队开展术前讨论。
多学科团队综合评估了患者的移植肾功能状态、冠状动脉病变程度及围手术期风险，从手术方式选择、操作细节把控到术后并发症防控等角度，反复讨论手术方案。
梁伟涛介绍，目前临床常用的心脏搭桥手术有两种。一种是让心脏停止跳动，术中用人工机器（如人工心肺机）代替心肺工作。另一种是在心脏不停跳的情况下进行搭桥。其中，不停跳搭桥手术难度更高。
“该肾移植术后患者的肾脏特别‘娇气’，一旦用上了人工心肺机，血压波动、炎症等很容易损伤已经使用了十几年的移植肾。而如果选择不停跳搭桥方式，术中，心脏一直正常泵血，肾脏供血也不中断，同时还可减少药物和炎症对移植肾的刺激，既能治好心脏血管疾病，又能最大程度保护来之不易的移植肾，避免‘救了心脏、伤了肾脏’。”梁伟涛说。
多学科团队经过综合评估，最终确定为患者施行心脏不停跳搭桥手术。该方案既能最大程度减少心肌缺血再灌注损伤，又能有效降低手术对移植肾功能的潜在影响，更能满足高危共病患者的治疗需求。
术中，手术团队采用双组并进的方式高效推进手术进程。一组医生负责获取患者胸骨后方的乳内动脉（桥血管）；另一组医生在患者腿部切开微小切口，取出大隐静脉（桥血管）备用。团队深知，获取血管时，既要保证血管完整，又要避免过度触碰引起血管收缩，进而影响桥血管的质量。
为了让搭桥手术更安全，术中，医生还将专门的心脏固定器轻轻固定在患者的心脏表面。这样既不影响心脏正常泵血，又能降低心脏因跳动引发的晃动幅度。
手术最关键的一步是血管吻合。不停跳搭桥手术的血管吻合操作难度极高。原因在于术中心脏仍在以每分钟约60次的节奏跳动，而需要吻合的血管直径只有约1.5毫米。吻合时，每一根血管都要精准缝合10到12针。术中，手术医生一共需要搭建3个血管桥，吻合全程都需要保持手部稳定，哪怕一点微小抖动，都可能影响最后的吻合效果。
手术历时3小时，最终，手术团队在持续跳动的心脏上为患者搭建起了稳固的“生命之桥”。
共病管理实现全周期守护
手术成功仅仅是第一步。为实现对复杂共病患者的长期健康管理，确保治疗效果的持续性，患者出院后，华西医院全程与共病管理中心专病管理师及时跟进。
结合患者术后恢复情况与个体健康需求，专病管理师为患者量身定制个性化随访计划，并通过定期电话随访、线上健康指导、线下复诊评估等方式，为患者提供专业的康复训练、用药规范、饮食及生活方式指导，真正实现了从住院治疗到居家康复的全程闭环管理。
武忠表示，不停跳心脏搭桥手术虽然操作难度大，但并非新技术。本例患者的最大救治亮点在于术前、术中、术后医院多学科高效协同，共同保障了患者平稳度过围手术期。
“此次肾移植术后严重冠心病患者的成功救治，是华西医院多学科协作诊疗与全周期健康管理模式的一次成功实践。从术前精确评估、术中精准操作，到术后精细照护和长期全程管理，每一个环节都凝聚着华西医院医护人员的专业与担当。”武忠说。