以医保支付为杠杆重塑医疗生态
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上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所） 金春林 陈珉惺
目前，上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（以下简称《通知》）正式实施，这一探索标志着医保治理模式从行政管控迈向支付引导，开启以价格杠杆重塑医疗生态的新阶段。上海市作为医疗资源集聚、用药需求多元的超大城市，顺势而为率先探索支付协同新路径，不仅进行了一次支付方式的技术性调整尝试，也为未来国家层面制度设计和推广积累经验。
四大支点破解困局
锁定集采红利，延续了基本医保“保基本”的定位。上海市在前序批次集采执行的医保支付协同方面与其他地区相似，采取稳健的渐进式策略，即对非中选药品通过提高患者自付比例（基药和甲类药品提高10%、其他药品提高20%）进行过渡性引导。非中选药品的价格越高，医保基金的实际支出也越多，客观上削弱了集采的减负效果。《通知》明确了同通用名药品实行统一的医保支付标准，以集采中选价作为支付上限，为医保基金支付确定红线，从源头避免了医保基金对高价药的隐性补贴。
分类施策，以支付标准为主、自负调节为辅。《通知》对第十一批55个通用名药品分类处理：44个常规医保药品适用于统一支付标准，意在锁定医保基金支出上限，让集采红利落袋为安；6个自费药品不涉及医保基金，不在本次政策调整范围内；5个特殊药品则因涉及多适应证重叠，涉及肿瘤、罕见病等危重症患者且刚需程度高，采取更审慎的提高自负比例方案（甲类药品提高20%、乙类药品提高30%）。这既保留患者选择权也利用价格杠杆引导理性选择。针对药品的不同属性的精准施策，体现了政策弹性，在确保医保基金安全的同时，最大限度降低对特殊患者的冲击。
应对“原研药配药难”争议，打破“一刀切”窘境。集采工作推进至今，“原研药配药难”“医院管理‘一刀切’”等争议持续存在。在原有按比例报销的逻辑下，高价药直接挤压医院的按病种支付份额和医保总额预算指标，叠加非中选药品采购比例限制，导致用药选择权在事实上被架空。《通知》直面问题症结，打破制度性捆绑。一是取消基层非中选药品采购1∶1的比例限制，扫清制度障碍；二是明确医疗机构优先采购不高于支付标准的药品，不因此核减相关病种的支付标准及总额预算指标，从激励端保障集采中选药的使用效应。同时，配套非中选药品采购情况与外配用量进行动态关联分析和监管，激励与约束措施并重。
为基层医疗卫生机构松绑，推动分级诊疗落地。《通知》结合《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》要求，对基层医疗卫生机构给予了特殊支持。一是明确基层采购非中选药比例不作考核，提升基层药品供应保障能力；二是对基层使用乙类药品参甲支付，患者报销负担进一步减轻，引导常见病、慢性病患者下沉社区，推动分级诊疗；三是加强外配处方监测，保障患者合理用药。
因地制宜层层推进
上海市的探索为医保支付协同改革提供了实践样本。但一项制度是否真正具有生命力，在于能否在全国范围内落地生根、持续优化。从地方试点迈向全国推广，不能简单复刻，须正视各地在医保基金支付能力、区域用药特征、配套执行基础等方面的现实差异，国家与地方协同发力。
国家层面，构建全国统一顶层设计框架。需加快出台全国统一的药品医保支付标准管理框架，明确以集采中选价为基准锁定支付标准，同时赋予地方在品种推进顺序、价差区间对应的自付比例阶梯、特殊品种豁免条件、过渡期安排等方面保留一定的合理弹性空间。省际支付标准差异过大将直接导致患者跨省流动寻求报销洼地，加剧医保基金区域失衡。所以需确立“国家定原则、省级定细则”的分级治理框架，避免一地一策引发政策洼地。应在全国范围内均衡传导改革效力，以统一框架保障政策公平和制度转化。
地方层面，因地制宜按品种分类分步施策。各地在探索时，不必完全复制上海市按批次推进模式，可根据本地实际采取先易后难、分类分步的渐进性策略。优先调整短效药品，再逐步扩展到慢性病常用药，对肿瘤、罕见病等重症用药需谨慎。在优先品种选择上可综合考量用药周期与患者依从性、集采中选价与参比制剂的价差、市场份额与品牌依赖度、临床刚需程度与可用替代品情况，并结合真实世界数据为品种筛选提供量化依据。针对不同品种药品，灵活选择支付标准或自负调节的适用方式，同时考虑探索个人账户阶梯式支付规则。建立支付标准动态调整机制，根据集采续约降价情况、新药上市情况、临床价值变化等定期复盘调整。
多方协同，强化多政策协同联动。目前，各项政策虽有协同基础，改革方向一致，但部分条款也存在相互掣肘的情况。在制度层面，缺乏统筹衔接将导致医疗机构执行偏差、政策空转（如采购限制与支付标准脱节）。在政策推进的不同阶段，审慎判断政策间的联动调整，增强与卫生健康部门评价体系等的衔接性。加强“三医”部门信息共享和规则协调，统一药品价格治理、支付标准、合理用药考核的政策体系，在制定新政策时同步评估对既有政策的联动影响，确保定价、支付、考核各环节方向一致、力度匹配。“三医”部门还需打破部门壁垒，建立常态化联合监管机制，打通药品审批、市场流通、医院采购、临床使用、医保结算全流程政策通道，实现医药领域政策统一联动。