基金

本版从行业观察、经验分享、趋势分析等维度，聚焦《实施细则》对构建基金监管新格局带来的影响，探讨医疗与医保协同治理的发展方向。

从国内实践看，目前少有医院可以完整实现“医保基金监管垂类大模型、全病历语义解析、收费与物流联动、人机协同迭代”的全链条闭环体系，但有的医院已在某些环节进行探索。

随着数智技术在医疗领域的应用不断深化，医保行业应主动把握制度与技术融合的关键窗口期，深刻认识医保基金监管与医疗服务的内在关系，将数智技术全面融入医保基金监管各环节，既提升监管效能、守住基金安全底线，也推动医疗事业高质量发展，助力健康中国建设落地见效。

医保基金监管从来都不是单方面的“约束”，而是医保经办机构与医疗机构并肩，共同守护好、使用好百姓的“救命钱”。

随着医保基金监管体系的持续完善、监管力度不断增强，医院里从院长到临床医生，都已充分意识到医保合规的重要性。

在此背景下，数智技术的深度介入已不是医保管理的“可选项”，而是医保基金监管高质量发展的“必选项”，更是推动医保管理提质增效、治理现代化的关键抓手。

广东省某家医院依托医院级人工智能（AI）平台，在病案质控、电子病历管理、围手术期管理等场景推进应用，为质量安全管理与基金监管贯通提供技术基础。

医保基金监管数智化并非没有现实基础，但多数仍处于单点开展的阶段。

同时，将人工判定的合规边界、特殊案例等补充内容反向输入大模型，进而持续优化算法规则，弥补AI的专业缺口，促进垂类AI的升级迭代，提升医保基金监管的准确率，助力医疗服务能力升级。

在数字端，利用通用大模型，系统广泛采集医保领域业务数据，进行模型训练和构建，定制医保基金监管垂类大模型，并结合自然语言处理技术，自动解析病历、处方、诊疗记录等文本数据，精准识别重复收费、虚假就医、违规用药等欺诈骗保风险点，完成对数据的初筛与疑点标注。

对于有预谋的欺诈骗保行为，AI则能为监管部门提供完整清晰的证据链以加大打击力度，使其无处遁形，让医保基金监管兼具“硬度”与“温度”，建立安全性与发展性兼备、情感性与规范性并存的医保监管体系，推动医保事业高质量发展。

推动数智技术在医保基金监管中落地，核心是立足医保监管实际需求，构建“技术赋能﹢人工校验﹢持续优化”的闭环体系，聚焦“人机协同”“全要素穿透”两个方向，让数智技术真正成为医保监管的智能助手，推动行业形成重视技术、应用技术、依赖技术的监管格局。

随着技术的持续突破和制度的不断完善，AI与医保基金监管的深度融合将成为推动我国医保事业高质量发展的重要路径。

其中，对紧密型县域医共体总额付费政策的优化与门诊慢性病按人头支付的探索，成为这份文件最具突破性的两大创新举措，直击基层医疗卫生事业发展与医保基金管理的核心关键，彰显出医保改革服务基层、惠及民生的导向。

政策明确，加强按人头付费与家庭医生签约服务联动，鼓励把签约居民的门诊医保基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，让家庭医生成为签约居民慢性病管理的第一责任人，将医保基金使用效率与医生的健康管理效果直接挂钩，从制度上引导基层医务人员主动做好慢性病随访、用药指导、健康监测等服务。

文件中还鼓励有条件地区统筹基层医疗卫生机构基本医保基金和基本公卫资金联合使用，支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务。

紧密型县域医共体总额付费创新，打破了传统总额管理的刚性约束，构建起激励相容、动态调整、精准考核、适合紧密型县域医共体建设实际的总额付费体系，让县域医共体真正成为县域医保基金管理和基层医疗卫生发展的责任主体。

这一举措也打破了长期以来医保基金和公卫资金各自使用的制度壁垒。

随着各项政策落地实施，基层医疗卫生机构“守门人”功能将全面夯实，参保人员将享受到更公平可及的基层医疗卫生服务，医保基金可持续性进一步增强，最终形成居民得实惠、基层得发展、基金可持续的多赢局面，为健康中国建设筑牢基层基础。

医保政策是基层医疗卫生机构发展的重要支撑，基层是医保基金守好居民健康的第一道防线。

基层病种扩容和同病同付政策，将引导医疗机构合理诊疗，进一步规范基金使用，让医保基金用在“刀刃上”。

对医保基金而言，使用效率和可持续性将得到有效增强。

紧密型县域医共体的总额精细化管理和基层基金使用占比的考核，将实现医保基金县域统筹优化，避免基金浪费。

通过支付机制改革，推动医保基金从“被动报销”向“主动管理”转变，基层慢性病规范化管理将减少并发症引发的大额住院费用，从源头控制基金支出。

主持国家自然科学基金、国家出版基金等多项国家级项目，主编著作《血管生物学（第2版）》《淋巴管生物医学》《医学科技管理学概论》等，发表论文200余篇。

获得国家自然科学基金青年科学基金项目（B类）支持。

主持国家自然科学基金基础研究人才专项（U35）和青年基金等项目，曾获Wiley新锐科学家奖、国际热电学会优秀博士后奖等荣誉。

等期刊发表论文40余篇，主持国家自然科学基金委青年科学基金（B类、C类）和面上基金等项目，获“北京市科技新星计划”支持，获中国分析测试协会分析测试一等奖，任WearableElectronics创刊执行编辑。

黄元北京理工大学前沿交叉科学院教授，博士生导师黄元，北京理工大学前沿交叉科学研究院教授，博士生导师。

为确保长期护理保险基金可持续，确定了基金的年度最高支付限额，即不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。

在保障长期护理保险基金安全方面，张西凡表示，国家医保局将瞄准重点环节，开展专项检查，将“假评估、假服务、假失能”纳入长期护理保险专项检查范围。

此外，长期护理保险基金与其他社会保险基金管理一样，均单独建账、单独管理、专款专用，并且纳入社会保险基金预算编制范围，要求科学编制基金收支预算，强化预算绩效管理。

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随着今年4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的正式实施，这一问题有望得到缓解。