当医保清算与DRG评价结果挂钩
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□清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心 杨燕绥 妥宏武
2025年8月，国家医保局印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》提出，加强对定点医疗机构绩效考核，充分利用考核结果，做实按病种付费清算工作。作为我国人口老龄化最严重的城市之一，四川省攀枝花市于2022年先行实行按病组（DRG）点数与DRG评价结果挂钩的清算机制，构建起一套以“优秀加分以激励、不及格减分以约束”为作用机理的考核体系。此后逐渐实现医保基金运营平稳，并偿还了拖欠定点医疗机构的医保基金，医保基金和医院运营均实现扭亏为盈，定点医疗机构结余病组逐渐增加。
双层竞争重构激励机制
攀枝花市社会保险赡养比接近1∶1，职工医保基金面临严峻挑战。2017年以前医保统筹基金年均支出增长率为18%左右，职工医保统筹基金出现较大缺口，支付压力凸显。该市在2018年启动DRG支付方式改革，2019年成为DRG付费国家试点城市，2021年成为示范城市。随着改革不断深化，攀枝花市逐步建立区域总额预算下以DRG付费为主的“1﹢N”多元复合支付体系，以及利益相关方协商对话和共同决策的治理机制。2022年，攀枝花市出台《基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数付费实施细则》，提出在沟通协商的基础上，建立各定点医疗机构DRG点数和其他点数年终清算费用与其年度综合考核及年度DRG绩效评价挂钩的激励机制。
该市将病组点数与绩效考核挂钩，建立起双层竞争的约束激励机制：第一层是定价机制下的竞争，即病种均值定价下的结余留用激励；第二层则是绩效考核下的竞争，即对医疗服务结果进行综合考核与绩效评价，建立贴近临床的指标体系，根据评价结果调整病组点数。评价覆盖了基础管理、医保目录管理、医疗管理等6个维度，其中对药品耗材费用占比、检查费用占比等指标设置了明确的扣分规则，而将医疗服务费用占比等则仅设为监测项。这一机制引导医疗机构在控制不合理费用的同时，提升医疗服务的内涵与效率。
三级医院更快适应新规
为了评估政策对医院行为的实际影响，笔者对攀枝花市2018年1月至2024年12月参与DRG付费改革试点的所有医疗机构的月度分病组结算数据进行了分析。结果显示，政策通过将年终清算与具体绩效考核指标紧密捆绑，成功构建了明确的激励约束机制，在抑制药品与耗材费用占比方面发挥了较为有效的约束作用。
政策实施后，所有医疗机构的耗材费用占比，从逐年上升的趋势转为逐年下降。在三级医院，药品费用占比也出现了显著下降。高值药品和耗材的使用，尤其是辅助用药和非必要耗材，在临床路径标准化和集采政策的作用下，可压缩路径相对清晰。三级医院凭借其更强的信息化管理水平和资源调配能力，能对外部考核压力作出更为快速且系统的反应。
然而，仍存在复杂的非预期效应。检查费用占比在二、三级医院出现了上升趋势，这可能源于检查项目在医疗诊断和疗效评估实践中的特殊性：一方面，大型设备检查的边际成本低、收益率高，是医院摊销固定成本、维持运营的重要手段；另一方面，充分的影像学和实验室检查是医生规避漏诊、误诊风险的必要手段。即便面临扣分压力，出于保障医疗质量与安全的基本考量也使得检查费用表现出更强的增长惯性。
不同级别医疗机构在平均住院日方面存在层级差异。三级医院的平均住院日显著缩短，这得益于其精细化的床位管理、日间手术的推广以及向下转诊渠道的畅通。而二级及基层医疗卫生机构由于管理水平和承接能力的限制，未出现明显变化。
相比之下，仅作为监测或约束力度较弱的指标，其引导效果有限。医疗服务费用占比在二、三级医院中并未出现预期的提升，仅在基层医疗卫生机构因基本医疗服务量的自然增长而呈现上升态势。住院自费费用占比虽设有不超过10%的限制，但该标准相对宽松，多数已达标医院缺乏进一步压缩的动力。
用好医保支付“指挥棒”
攀枝花市为全国范围内推进按病种付费与绩效考核挂钩提供了参考。“十五五”期间，继续完善医保支付机制可从以下几个维度着力。
第一，建立“激励相容”的绩效挂钩模式，完善按病种付费机制。当前部分地区出现了医疗机构盲目冲点数导致点值下降的问题，这不仅损害了医疗机构的整体利益，也可能带来服务效率下降和患者健康损失。将病种点数清算与医疗费用增长控制结果、服务效率、服务质量等核心绩效指标紧密捆绑，从而建立清晰的奖惩机制，有助于抑制不合理的逐利动机。
第二，加强医保支付与药品耗材集采、医疗服务价格政策协同。研究发现，不同费用项目的调整效果各异，这与外部配套政策密切相关。药品费用占比的下降与国家集采政策形成合力，而检查费用占比的上升则提示需进一步规范检查检验行为。在推进支付改革的同时，一揽子系统部署药品耗材集中采购、规范检查检验项目，并合理提升诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，有助于形成政策合力，系统性优化医疗费用结构。
第三，根据医院定位制定差异化激励与考核政策。对于三级医院，考核重点应侧重于疑难重症诊疗能力（如病例组合指数）、技术创新和费用结构的深度优化。对于二级及以下级别医院，则应更关注常见病诊疗规范、服务效率、下转患者接收情况以及医疗质量安全指标，以此促进分级诊疗格局真正落地，引导各级医疗机构各司其职、协同发展。
第四，探索按疾病风险（人口分组与加权）总额付费和健康结果评估与奖励机制。病种分值付费主要覆盖急性住院服务，而医保支付改革的视野应拓展至门诊、康复、安宁疗护等更广泛的领域，积极应对慢性病管理和人口老龄化的挑战。在条件成熟的统筹地区，可建立基于人口分组和疾病风险分布的医保基金配置机制，在紧密型城市医疗集团内实行总额付费下的“约束”和“奖励”机制。一是建立“钱随人走”“结余留用”的结算机制；二是引用世界卫生组织基本保健可及性与安全性指数（HAQ），提出医保基金年度预算的一部分，建立城市健康绩效评估与奖励机制，引导医疗集团“先管好血压等以降低发病率，再做好支架手术等以降低死亡率”，建立实现可及、安全、可支付的价值医疗的医保支付机制。