头孢皮试：医学共识与临床实践的“拉锯战”
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本报记者 王依依 吴刚
在日常诊疗中，青霉素类抗菌药皮试被广为熟知，但与其同属于β内酰胺类抗菌药的头孢菌素类抗菌药是否需要皮试，曾一直颇有争议。近日，这一话题重新引起热议。北京大学临床药理研究所副所长郑波指出，国家卫生健康委曾专门组织感染、变态反应、急诊、重症、药学、护理等...
本报记者 王依依 吴刚
在日常诊疗中，青霉素类抗菌药皮试被广为熟知，但与其同属于β内酰胺类抗菌药的头孢菌素类抗菌药是否需要皮试，曾一直颇有争议。近日，这一话题重新引起热议。北京大学临床药理研究所副所长郑波指出，国家卫生健康委曾专门组织感染、变态反应、急诊、重症、药学、护理等多个学科的专家共同编写《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》，在广泛征求意见后于2021年发布，提倡无过敏史患者不需要进行头孢菌素类抗菌药皮试。
“阴”“阳”难辨
北京大学第一医院药剂科副主任马凌悦介绍，皮试，即皮肤试验，是一种通过在皮肤上注射或点刺少量特定物质，观察局部或全身反应，以检测人体是否对该物质过敏的医学检测方法。其主要功能是检测Ⅰ型过敏反应，即速发型过敏反应（IgE介导）。这类反应的典型临床表现为荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等，严重时可危及生命。
“青霉素类和头孢菌素类抗菌药在结构上存在相似性，但二者进入人体后引起过敏的抗原决定簇并不相同。这与药物及其代谢、降解产物等有关。”马凌悦告诉记者，青霉素类抗菌药引发过敏反应的主要原因和机理相关研究比较充分。研究显示，通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素类抗菌药皮试的阴性预测值为70%至99%。换言之，皮试结果阴性大概率不会发生Ⅰ型过敏反应。而头孢菌素类抗菌药皮试本身就存在“先天缺陷”。马凌悦指出，由于头孢菌素类抗菌药分解代谢过程不一，分解产物还未完全明确，所以无法实现标准化皮试，且目前尚无获批上市的头孢菌素类抗菌药皮试试剂，用药物原液做皮试的阳性和阴性预测值也并不明确。
郑波指出，有充分临床证据显示，在没有头孢菌素类抗菌药过敏史的患者中进行皮试并不能预测过敏反应。对于不清楚自己是否过敏的患者，头孢菌素类抗菌药皮试也同样不能预测过敏反应。同时，国际过敏反应相关学术组织和世界卫生组织都不建议在无过敏史人群中进行头孢菌素类抗菌药皮试。
“受药物配制、操作、判读等因素影响，头孢菌素类抗菌药不过敏的患者也可能出现假阳性结果，而皮试结果阴性的患者也有可能出现过敏反应，并不能放松警惕。所以，无论是从作用机制上看，还是从临床实践中看，头孢菌素类抗菌药的皮试价值未得到肯定。”马凌悦说。
皮试困局
马凌悦表示，虽然《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》明确，除去特定情况，使用头孢菌素类抗菌药已经不需要进行常规皮试，但在实际诊疗中，医务人员对皮试的依赖仍然存在，是否对头孢菌素类抗菌药进行皮试仍旧“各管各家”，由此带来的皮试困局不容小觑。
“错误相信皮试阴性结果可能会导致过敏反应急救应对不足，浪费医疗资源，延误患者治疗，缩窄抗菌药选择范围等。”郑波说。
另一方面，有明确头孢菌素类抗菌药过敏史的患者，并不意味着将来不能再使用该类药物。马凌悦介绍，头孢菌素类抗菌药与青霉素类抗菌药之间、不同头孢菌素类抗菌药之间发生交叉过敏主要是由于药物结构上具有相同或相似的侧链，侧链结构不同则交叉过敏反应发生率较低。临床可根据患者的具体情况选用不同的头孢菌素类抗菌药。
然而，马凌悦也指出，出于谨慎原则，通常来讲，患者自诉有过敏史后，医生会避免选择该类药物以规避潜在医疗风险。这种模糊的用药行为很容易形成恶性循环，即医生因患者主诉的“过敏史”而不敢用药，患者只能接受更高级别的抗菌药，耐药风险随之升高。
针对这种现象，北京大学药学院史录文、管晓东团队曾在感染病学期刊《柳叶刀-感染病学》上发表过一篇研究论文。研究论文显示，患者的β内酰胺类抗菌药过敏标签与多种不良临床结局显著相关，包括手术部位感染风险增加，多重耐药菌感染或定植风险增加，艰难梭菌感染或定植风险增加，180天及以上死亡率升高，住院时间延长等。
填补认知鸿沟
郑波告诉记者，过敏反应是临床比较常见的问题。头孢菌素类抗菌药过敏现象并不可怕，关键在于要建立系统化的风险防控机制，及时应对不良后果。
“我们应积极组织医务人员开展有关β内酰胺类抗菌药皮试适应证、意义、结果解读和过敏反应预防及救治等方面的培训，纠正将预防过敏反应全部寄托于皮试、皮试适应证过泛的错误观念和做法。”郑波说，《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》对改进皮试实践策略和措施提出了具体要求，也明确了使用头孢菌素类抗菌药之前，除既往有明确的青霉素类抗菌药或头孢菌素类抗菌药Ⅰ型过敏反应史患者、药品说明书中规定需进行皮试的两种特定情况外，其他患者不需皮试。
“当务之急不单是要统一医务人员对头孢菌素类抗菌药皮试的观念，还应该加强对患者的科普教育，让更多患者了解皮试知识。”郑波认为。
主题：头孢菌素类抗菌药