“科学肝切除”重塑肝癌外科治疗格局
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肝癌以其高发病率、高死亡率，让人望而生畏。肝切除术作为早中期肝癌最主要的根治性治疗手段，其技术发展历经了从传统的开腹手术到腹腔镜、机器人辅助的微创手术的变迁。然而，一个严峻的现实始终摆在面前：肝癌病人术后5年复发率长期处于70%左右。
这意味着，单纯的技术精进并未能从根本上...
肝癌以其高发病率、高死亡率，让人望而生畏。肝切除术作为早中期肝癌最主要的根治性治疗手段，其技术发展历经了从传统的开腹手术到腹腔镜、机器人辅助的微创手术的变迁。然而，一个严峻的现实始终摆在面前：肝癌病人术后5年复发率长期处于70%左右。
这意味着，单纯的技术精进并未能从根本上突破疗效瓶颈。这一困境促使医学界深刻思考：肝癌外科的下一步该如何走？
华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗团队自2011年起开展科学肝切除的前期研究，并于2019年正式提出“科学肝切除”理念。
2025年10月，“科学肝切除”学术大会在武汉召开，500多名国内外专家学者就肝癌外科治疗的科学化发展路径展开讨论。
与会者一致认为，不能再将肝切除视为孤立的技术操作，而应在聚焦病人整体病情的背景下，进行多维度、系统性的外科治疗科学决策。
□中国科学院院士、华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系主任 陈孝平 肝胆胰外科主任医师 黄志勇
困局溯源 为何“切得干净”却难阻复发
与欧美发达国家相比，我国肝切除手术起步较晚。20世纪50年代末，吴孟超院士、夏穗生教授在国内报告了肝切除术治疗肝癌的成果，标志着我国肝癌手术治疗的开始。
此后的很长一段时间内，随着外科理念更新、影像学技术进步、微创外科发展和手术器械改进，肝癌手术治疗进展迅速，但其治疗目标一直是彻底切除肿瘤，即根治性切除。但是，根治性切除后为何还会复发呢？研究发现，这一现象的出现有两方面原因。
一是“土壤”问题。
肝硬化与肝癌的发生密切相关。我国80%～90%的肝癌病人伴有不同程度的由乙型肝炎病毒感染导致的肝硬化。经过长期炎症损伤的肝脏“土壤”本身就不稳定，遍布纤维化和再生结节，持续“孕育”新癌变的风险极高。手术只能切除当前的肿瘤“坏苗”，但无法改变肝硬化这一致癌“土壤”。
二是“种子”播散。
血管侵犯是肝癌的重要生物学特性。在确诊或手术前，部分侵袭性强的肝癌细胞可能已通过门静脉系统等途径悄悄“逃逸”，像种子一样播散到肝脏其他部位潜伏下来。这些微转移灶是局部手术无法清除的。
正是肝癌的这两个系统性、全身性的生物学特征，导致了即使手术做得再完美、切缘再干净，也难以彻底阻挡日后转移复发。这也揭示了肝癌不仅是局部器官病变，还是一种全身性疾病在肝脏的集中体现。
破局之道 “科学肝切除”的三大核心支柱
“科学肝切除”的核心理念是要求外科医生进行决策时，从基于解剖升级为采用基于解剖、生物学行为、肝脏背景等多维信息融合的科学模式。具体而言，外科医生在施行肝切除手术前，应综合考虑病人的肝脏基础疾病、肝癌生物学特征及当时的系统治疗进展，科学地进行切除手术时机、方法和切除范围的决策，以此提高肝切除的安全性及病人术后长期生存率。“科学肝切除”的核心支柱有3个。
支柱一：科学评估肝硬化“土壤”，决定治疗方向。
肝硬化不能简单地用“有”或“无”区分。同样是肝功能Child- Pugh A级患者，其肝脏内部的纤维化、硬化程度可能存在天壤之别。
“科学肝切除”强调对肝硬化进行精细分级（如Laennec分级系统）。研究表明，即使是肝功能化验指标正常的重度肝硬化病人，在接受大范围肝切除后，肝功能衰竭风险也显著升高。其5年生存率仍远低于轻度肝硬化病人。这一评估直接决定了治疗策略的天平向哪边倾斜。
实践表明，对于没有或轻度肝硬化的病人，肝切除是首选治疗方案，可考虑进行解剖性切除以求根治。对于中度及以上肝硬化病人则要慎重评估。特别是符合肝移植标准的病人，肝移植（同时移除肿瘤和硬化的肝脏）在理论上能更彻底地更换“土壤”，可能带来更优的长期生存。对于无法移植者，手术决策需更为保守，以保留肝功能为治疗第一要务。
支柱二：精准研判肿瘤生物学行为，识别“逃兵”威胁。
肿瘤的生物学行为特别是微血管侵犯，是判断“种子”播散风险的关键指标。研究发现，即使肿瘤很小（≤2厘米），一旦存在微血管侵犯，其复发风险也会急剧升高。这意味着对于已存在微血管侵犯的肝癌，其性质更接近系统性疾病。此时，执着于进行创伤更大的扩大解剖性切除，未必能清除所有“逃兵”，反而可能因切除过多肝组织影响后续的治疗耐受性。
对于高复发风险（如微血管侵犯阳性）病人，外科决策必须与内科治疗紧密结合。手术本身追求根治性切除即可，但术后应立即辅以有效的全身治疗（如靶向、免疫治疗），以期清剿潜伏的癌细胞，这才是降低复发的关键。
支柱三：主动拥抱全身治疗，把握手术时机与价值。
对于部分局部晚期肝癌病人，手术不再是治疗起点，而是系统性治疗后的关键一环。
近年来，肝癌药物治疗取得了革命性突破，靶向﹢免疫联合方案（如“T﹢A”方案、仑伐替尼﹢帕博利珠单抗等）显示出强大的抗肿瘤活性，客观缓解率显著提升。现在，许多原本因肿瘤巨大或多发、侵犯大血管而失去手术机会的晚期病人，通过有效的术前转化治疗，使肿瘤显著缩小、降期，从而重新获得根治性手术的机会。毫无疑问，局部治疗（如肝动脉灌注化疗等）联合靶向及免疫治疗，为“科学肝切除”提供了新的时间窗口和治疗逻辑。
2022年，笔者团队曾接诊一名70岁肝癌晚期病人，肿瘤指标（PIVKA-Ⅱ）数值很高，传统治疗方法风险很大且容易复发。团队使用经肝动脉灌注化疗联合靶向及免疫治疗3个周期后，于2025年5月成功实施肝切除术。术后，团队继续进行靶向治疗﹢免疫治疗，以巩固治疗效果，预防复发。如今，为此类病人进行系统性治疗，已经日趋常态化。
术后辅助治疗是预防复发的关键防线。如果手术切除范围过大，导致剩余肝功能储备不足，病人将无法耐受后续必要的辅助治疗。因此，在保证切缘阴性的前提下，采用保留肝实质的肝切除术，可为后续系统性治疗保驾护航。
实践展望 构建肝癌外科科学决策体系
“科学肝切除”理念的兴起与普及，将推动外科医生从专注于局部病灶的技术专家，转变为综合考虑病人肝脏基础情况、肿瘤生物学特征及全身治疗进展的战略家。而该理念的落地，有赖于多学科诊疗团队的深度协作和精准评估工具的支撑。这些工具包括更精准的无创肝硬化评估技术，如肝脏硬度检测、基于影像组学或血清标志物的模型，以实现精准诊断；更早期的血管侵犯预测模型，如结合影像学特征、肿瘤标志物和分子分型，以实现术前预判微血管侵犯风险；更有效的转化/辅助治疗方案探索，以明确优势人群。未来，随着上述技术工具的发展，“科学肝切除”将更加精准、可及。
总的来看，“科学肝切除”提供的是一种肝癌外科科学决策路径，它不仅是治疗技术的迭代升级，还是治疗哲学的升华——从征服病灶，到治愈整个人。相信随着这一理念的深入人心以及相关研究的不断深入，肝癌病人的治疗效果和生活质量将迎来新的飞跃。