胸腹腔“拆弹”一次完成
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动脉瘤是一种十分凶险的血管疾病，如同放在体内的“炸弹”。有些位置的动脉瘤一旦破裂，将危及患者生命。近期，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）心脏大血管外科于存涛团队，为一名两年内做过两次主动脉手术的胸腹多发主动脉瘤患者，以左侧开胸联合开腹的方式（即同时打开胸腔和腹腔），一次性完成包括切除多发动脉瘤、以人工血管替换病变血管、为重要器官重建供血通道、修复肋间动脉等在内的多项操作。手术顺利完成，患者体内的“炸弹”被彻底拆除。
□特约记者 郑纯胜 通讯员 童小仙
手术主刀于存涛（右二）带领团队进行缝合操作。 作者供图
手术团队将四分支人工血管缝制成六分支血管。 作者供图
胸腹腔动脉瘤多发
此次接受手术的患者今年38岁，曾于2022年因突发A型主动脉夹层动脉瘤，在当地医院接受了bentall手术（一种修复主动脉根部与心脏瓣膜的手术），术后恢复良好。2023年，患者又因右侧冠状动脉吻合口漏伴主动脉根部假性动脉瘤，在上海一医院修补了漏口，并换掉全段主动脉弓，同时接受了降主动脉象鼻支架植入术。
然而，患者在术后复查时却被告知：体内的胸腹主动脉瘤较1年前扩张近2厘米，最大直径达到6.5厘米。
原来，根据安排，之前的两次手术只是处理主动脉上段问题。而从患者的降主动脉至双腿根部的双侧髂动脉，仍残留着广泛的夹层动脉瘤。更关键的是，患者的胸主动脉“假腔”（即夹层形成的异常腔隙）还在持续增大，破裂风险极高。
两次手术让手术区域的血管结构变了样，常规手术方案已不适用。面对复杂病情，浙大二院心脏大血管外科主任于存涛、副主任孔敏坚和沈中华共同组成手术专项团队。团队还邀请医院麻醉手术部、体外循环组、神经外科、重症监护室等多个团队会诊，为患者量身定制手术方案。
经过多轮讨论，团队最终确定采用左开胸联合开腹术式，即通过从腋下到腹部长约1米的切口，同时打开胸腔和腹腔，进行全胸腹主动脉置换术，一次性解决所有问题。
这台手术有多大
全胸腹主动脉置换术，被公认为心脏大血管外科领域的“终极挑战”。这台手术的“大”不仅指手术时间长、切口大，还包括技术复杂性高、生理性干扰大、并发症发生风险极高等。
一是手术范围和规模巨大。术中解剖范围广，术者需要替换从胸腔到腹腔的整段主动脉，涉及胸腔、腹腔两大腔隙，需要处理经过膈肌的解剖结构。手术涉及的主动脉有多个为肝、脾、胃、肠、双肾和脊髓供血的重要分支血管。手术时必须中断上述脏器的血供，并进行血管重建，相当于同时进行多个脏器的“血管搭桥”。
二是技术复杂性与精细度要求极高。手术时必须依次或同时将供应腹腔脏器（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉）和脊髓（肋间动脉、腰动脉）的血管重新吻合到新的人造血管上。每一支血管的吻合都要求精准、不漏血、不扭转，否则会导致相应器官坏死。脊髓保护是最大的技术难点之一。脊髓的血液供应非常脆弱，术中阻断主动脉极易导致脊髓缺血，引发术后截瘫，需要采用复杂的辅助手段，如脑脊液引流技术、阶段性远端主动脉灌注技术、低温技术、诱发电位监测技术等，大大增加手术的复杂性。此外，术者需要进行深部操作，视野较深，尤其在重建腹腔分支血管时，操作空间十分有限。这对术者的技术和耐力是巨大的考验。
三是生理性干扰较为剧烈。主动脉是人体最大的动脉，血管内压力极高。手术全程都面临灾难性大出血的风险，需要做好大量输血的准备。肝脏、肠道、肾脏、脊髓等脏器在血供中断后再恢复血流，会产生大量毒素和炎症介质，可能引发全身炎症反应综合征，严重时可引发多器官功能衰竭。此外，在阻断和开放主动脉时，患者的血压会出现剧烈波动，对麻醉管理也是一大挑战。
四是并发症发生风险极高。相关并发症主要包括截瘫、急性肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、肠道缺血坏死、大出血以及感染。
总的来看，全胸腹主动脉置换术就相当于在不停水、不停电、不破坏建筑主体结构的情况下，整体更换整栋大楼从顶层到地下室的主供水管道，并且要同时为每一层楼、每一个关键房间接好新的分支水管。因此，成功完成一台全胸腹主动脉置换术，是对外科手术技艺、团队协作和医院医疗体系的“大考”。
9小时顺利完成
为有效应对各类风险，团队进行了充分筹备，例如，储备充足血制品，制定保护重要器官供血的策略，术前实施腰大池置管操作，以尽可能降低术后截瘫风险等。
手术由于存涛主刀。术中，团队发现，患者的情况比预想的更为复杂。胸腹主动脉瘤最宽处6.5厘米，之前放支架的位置有很多血块，血管壁上还有不少硬斑块，动脉瘤从支架末端一直延伸到双腿根部。手术团队先处理掉危险的动脉瘤，清理夹层旧血块，再仔细分离出血管的各个分支，接着将一根四分支人工血管，改造成六分支血管（将远端两个分支制成新的分支），以此对接各个器官的供血血管。随后，手术团队采用分段吻合﹢保护脏器供血的方法成功重建血管。
麻醉团队也面临很大挑战，不仅要精准调控患者的血压和心率，还要实时监测尿量和颅内压。术中，麻醉团队通过释放脑脊液，减少脊髓缺血发生风险，并维持单肺通气，在保证手术视野清晰的同时，避免患者缺氧。
手术依照预设方案有条不紊地推进。9小时后，手术顺利完成。不过，对于患者来说，手术成功仅是第一步，他还需闯过脏器损伤、苏醒、肢体活动等诸多关卡。好在患者的康复进程远超预期：术后第2天，他就顺利拔掉了气管插管，实现自主呼吸，四肢活动自如。术后第5天，患者成功实现床边站立。目前，患者已经恢复正常生活。