颈动脉斑块有何危险，如何治疗？专家带你一文读懂
在门诊工作中，经常有患者问到这些问题：做颈部血管超声发现了颈动脉斑块，是不是马上需要治疗？有颈动脉斑块，会发生脑卒中危险吗？颈动脉斑块是如何发生的？通过治疗可以缩小或者消除吗？
1.颈动脉斑块发生率高
2020年世界著名医学期刊《柳叶刀》子刊上发表了一项由北京大学、帝国理工学院及哈佛大学学者共同参与的研究。该研究显示，2020年全球约20亿人有颈动脉粥样硬化，我国约2.7亿人有颈动脉粥样硬化，约2亿人有颈动脉斑块！我国年龄40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%；在70至89岁的人群中，高达63%的人存在颈动脉斑块。
2.颈动脉斑块如何形成的？
颈动脉是体表能够触摸到的浅表大动脉之一，血流量大，又有血管分叉，血流速快，血管内膜容易损伤，是动脉粥样硬化高发部位。
由于位置浅表，超声技术易于探察到颈动脉斑块，因此颈动脉斑块常常作为反映全身动脉粥样硬化的“窗口”。如果体内存在颈动脉斑块，那么体内冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、外周动脉等存在动脉粥样硬化的概率也明显升高。
目前医学界公认，脂质浸润学说是包括颈动脉在内所有动脉粥样硬化斑块的发生机制。低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用。最初阶段，由于血管内皮损伤，血液中的“坏”胆固醇（LDL-C）通过内膜，沉积于动脉内膜下。随后，沉积在动脉内皮下的LDL\C，被组织中的巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹，并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。
3.颈动脉斑块有什么危险？
颈动脉斑块患者从无症状到出现症状，往往经历数年时间，最先出现的是非特异性头晕、头痛等症状。当颈动脉斑块进展，斑块不断增长并伴随着脂质的堆积，形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀并发血小板黏附、聚集，激活凝血系统，则可形成血栓，影响颈动脉血流，甚至血栓脱落，出现脑内动脉栓塞，导致严重的脑血管缺血性疾病。
常见的临床类型包括：
（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：表现为一过性单侧肢体感觉、运动障碍、单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24小时内完全恢复。
（2）缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉和（或）运动障碍、失语，严重者可出现昏迷。2020年《中国脑卒中防治报告》指出，50%至75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。
4.颈动脉斑块危险性如何判断？
经常有患者问：“报告显示，去年我的颈动脉斑块最长处6毫米，而今年有10毫米，是不是我的斑块加重了？”
其实，对于判断颈动脉斑块的危险性，斑块性质常常比大小更重要！斑块性质指的是斑块属于稳定斑块或是不稳定斑块。不稳定斑块又称易损斑块，斑块比较容易发生破裂、出血，形成血栓，有较高的引发脑卒中的风险。按照颈动脉斑块超声回声特点，分为：
①低回声脂质性软斑；
②中等回声富含胶原组织的纤维性扁平斑块；
③强回声伴声影的钙化性硬斑块；
④回声强弱不等的溃疡性混合斑块。
其中，软斑、扁平斑和混合斑属于不稳定斑块，是引起缺血性脑卒中的重要原因之一。当然，是否合并颈动脉狭窄也是判断颈动脉斑块危险性的重要指标，如果狭窄程度>50%，临床上认为发生缺血性脑卒中的风险大。
5.颈动脉斑块如何治疗？
颈动脉一旦出现稳定斑块或是不稳定斑块，均应高度重视。2022年《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》指出，无论颈动脉斑块是稳定或不稳定性，健康生活方式是治疗的基本措施。健康的生活方式包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减轻精神压力并保持充足睡眠等。对已有高血压、糖尿病的患者，还应加强血压管理、血糖管理，要把患者的血压、血糖控制达标。
如果颈动脉内膜中层厚度（IMT）＜2.5毫米，没有不稳定斑块，也没有高血压、糖尿病、吸烟等高危因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平<3.4mmol/dl，则属中低危患者，不推荐吃他汀类药物、阿司匹林、吲哚布芬或氯吡格雷治疗。
如果患者颈动脉斑块是不稳定斑块，又有高血压、糖尿病、吸烟等高危因素，应该积极地启动强化降脂和抗血小板药物治疗。降脂药物以他汀类为基础，长期服用他汀类降脂药以降低LDL-C水平。对具有多种高危因素或已发生脑梗等患者，2023年《中国血脂管理指南》建议，低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平降至<1.4mmol/dl或原基础的50%以上。低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平下降可以阻止新的斑块生成，稳定甚至逆转现有斑块，降低心脑血管事件的发生风险。同时，应服用阿司匹林、吲哚布芬或氯吡格雷抑制血小板聚集，可以预防血栓形成。
6.颈动脉斑块能否稳定？能否缩小或消失？
低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）是动脉粥样硬化的致病因素，在动脉粥样硬化发生和发展过程中发挥关键作用，也是可以改变的危险因素。通过生活方式、药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）达标可以实现斑块稳定或逆转。
国外进行了一项名为ASTEROID的研究，结果发现，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）降低53%，有78%的患者的斑块实现了逆转。另一项名为SATURN的研究也发现，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）降到1.6毫摩尔/升，冠状动脉斑块出现明显缩小。
2022年《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》指出，不稳定性斑块患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平应降至1.8毫摩尔/升以内；特别对已发生脑梗等极高危患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平降至<1.4mmol/dl或原基础的50%以上。低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平达标，则可实现斑块内的脂质逆向转运，从而呈现斑块稳定或体积的减小，甚至消失。
要想实现斑块缩小或逆转，首先要坚持健康的生活方式，他汀类是主要治疗药物。如果他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL\C）水平不能达标，则可加上PCSK9抑制剂依折麦布、依洛尤单抗或英克司兰治疗。动脉粥样斑块稳定通常发生在启动强化降脂治疗的30天内，斑块逆转通常发生在降脂治疗1至2年后。（作者：余国龙 中南大学湘雅医院心血管内科主任医师）